PŮVODNÍ PRÁCE
Zevní akcelerované ozáření lůžka časného
karcinomu prsu s využitím stereotaktických
technik – metodologie, technické aspekty
a předběžné výsledky prospektivní randomizované
studie
Adjuvant accelerated partial-breast irradiation of early-stage breast
cancer using stereotactic approach – methodology, technical
challenges and early results of prospective randomized trial
Burkoň P. 1, Selingerová I.2, Slávik M. 1, Holánek M.3, Vrzal M. 1, Kazda T. 1,2, Hůlková V. 1, Blažková M. 1,
Poláchová K. 1, Šlampa P. 1
Klinika radiační onkologie LF MU a MOÚ Brno
Výzkumné centrum aplikované molekulární onkologie (RECAMO), MOÚ Brno
3
Klinika komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ Brno
1
2
Souhrn
Východiska: Adjuvantní radioterapie (RT) pacientek s časným karcinomem prsu má jako lokální
léčba za cíl eliminovat potenciální mikroskopické reziduální onemocnění v operačním poli nebo
v jeho blízkém sousedství. Na základě publikovaných studií lze vybraným pacientkám doporučit
v této indikaci akcelerované ozáření lůžka tumoru (accelerated partial-breast irradiation – APBI).
Cílem této monocentrické prospektivní randomizované studie je porovnat cílenou APBI aplikovanou stereotaktickou technikou s nejčastěji používaným akcelerovaným ozářením celého prsu
z hlediska proveditelnosti, bezpečnosti, tolerance a kosmetických efektů. Materiál a metody: Do
studie byly zařazeny pacientky s časným karcinomem prsu po parciální mastektomii splňující tato
kritéria: věk > 50 let, non-lobulární typ karcinomu, velikost ≤ 2 cm, negativní okraje ≥ 2 mm, L0,
ER pozitivní, BRCA negativní. Zařazené pacientky byly randomizovány do dvou ramen podle režimu RT – zevní APBI (5× 6 Gy) nebo akcelerované ozáření celého prsu s boostem na oblast lůžka
nádoru (15× 2,67 Gy + 5× 2 Gy). V této práci předkládáme výsledky po prvních 2 letech náboru
(zařazeno 57 z 84 plánovaných pacientek). Výsledky: Medián věku pacientek byl 65 let. Karcinom
grade 1 byl prokázán u 60 % pacientek, medián velikosti postižení v prsu byl 9 mm a nejčastějším
histologickým typem (70 %) byl invazivní karcinom nespecifického typu (NST). Ve všech základních
parametrech nebyly mezi skupinami shledány žádné statisticky významné rozdíly. Do APBI skupiny
bylo do konce roku 2020 zařazeno celkem 29 pacientek. Jeden měsíc po RT byly zhodnoceny sledované parametry u všech pacientek, ve 3 a 6 měsících po ozáření byly zhodnoceny u 40 (70,2 %)
a 33 (58 %) pacientek. Hodnocení toxicity ukázalo statisticky významně méně akutních nežádoucích účinků v APBI skupině ve smyslu kožního erytému, deskvamace, citlivosti kůže, suchosti, otoku,
pigmentace, bolesti prsou a únavy. Pozdní toxicita hodnocená za 3 a 6 měsíců po RT byla významně
vyšší v kontrolním rameni. Kosmetický efekt (nezávisle hodnocený lékařem, sestrou a pacientem)
byl rovněž příznivější pro skupinu s APBI. Závěr: Technika APBI využívající principů cíleného stereotaktického ozáření se ukázala být méně toxickou a snadněji proveditelnou možností pro adjuvantní
radioterapii pacientek s časným stadiem karcinomu prsu ve srovnání s ozářením celého prsu s následným boostem. V důsledku toho předložená studie zvyšuje úroveň důkazů pro zavedení tohoto
přístupu do každodenní klinické praxe u pacientek splňujících indikační kritéria k APBI.
Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem
studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare that they have no potential
conflicts of interest concerning drugs, products,
or services used in the study.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce
splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do
bi omedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript
met the ICMJE recommendation for biomedical
papers.
MUDr. Petr Burkoň, Ph.D.
Klinika radiační onkologie
Masarykův onkologický ústav
Žlutý kopec 7
656 53 Brno
e-mail: burkon@mou.cz
Obdrženo/Submitted: 25. 2. 2022
Přijato/Accepted: 13. 4. 2022
doi: 10.48095/ccko2022379
Klíčová slova
karcinom prsu – časná stadia – adjuvantní radioterapie – cílená radioterapie – lůžko nádoru – APBI
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
379
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
Summary
Background: The adjuvant radiotherapy (RT) of the early-stage breast cancer patients as local treatment aims to eliminate potential microscopic
residual disease in the surgery bed or satellites in its neighborhood. Based on published studies, accelerated partial breast irradiation (APBI) is
recommended for strictly selected patients. The aim of this single-institution prospective randomized study was to compare the targeted APBI
delivered by stereotactic approach with the currently more commonly used accelerated whole breast irradiation with the boost to the tumor bed
in terms of feasibility, safety, tolerance, and cosmetic effects. Materials and methods: Early-stage breast cancer patients after partial mastectomy
were screened for eligibility. The inclusion criteria were age > 50 years, non-lobular carcinoma histology, size ≤ 2 cm, negative margins ≥ 2 mm,
L0, ER-positive, BRCA negative. Enrolled patients were equally randomized into two arms according to radiotherapeutic regiment – external
APBI (5× 6 Gy) and accelerated whole breast irradiation with the boost (15× 2,67 Gy + 5× 2 Gy). These preliminary results of the ongoing study
evaluated the first 57 from 84 planned patients. Results: The median age was 65 years. The tumors were of grade 1 in 60 % of patients, the median
size of 9 mm and 70 % were classified as invasive ductal carcinoma. Statistical significant differences between the groups in baseline characteristics were not observed. A total of 29 patients was enrolled in the APBI group by the end of 2020. All enrolled patients were evaluated one
month after RT. A total of 40 (70,2 %) a 33 (58 %) had examinations 3 and 6 months after RT, respectively. Toxicity evaluation showed statistically
significantly fewer acute adverse events in the APBI group in terms of skin erythema, desquamation, skin tenderness, dryness, edema, pigmentation, breast pain and fatigue. Late toxicity evaluated in 3 and 6 months after RT was significantly higher in the control group. The cosmetic
effect (independently evaluated by a physician, nurse and patient) was more favorable to the APBI group. Conclusion: The technique using the
principles of targeted radiotherapy turned out to be a less toxic and easier feasible approach for adjuvant radiation of early-stage breast cancer
patients. Consequently, the presented study increases the level of evidence for RT-indicated patients to the establishment of external APBI into
daily clinical practice.
Key words
breast cancer – early stages – adjuvant radiotherapy – stereotactic body radiotherapy – surgical bed – APBI
Úvod
Jedním z nejvýznamnějších úspěchů
preventivních onkologických programů
v celosvětovém měřítku je významný nárůst incidence raného stadia karcinomu
prsu na úkor lokálně pokročilého nebo
diseminovaného onemocnění, čehož
bylo dosaženo zejména díky zavedení
screeningové mamografie. Vezmeme-li
v úvahu i zvyšující se výskyt nádorových
onemocnění obecně, zejména ve vyspělých zemích, dochází neustále ke zvyšování poptávky po léčbě těchto pacientek
a tím vyšším nárokům na zdravotnický
systém, onkologická centra a oddělení
radiační onkologie.
Současným standardem léčby většiny
pacientek s časným karcinomem je prs
zachovávající výkon (breast conserving
therapy – BCT) sestávající z parciální mastektomie a následného ozáření celého
prsu (whole breast irradiation – WBI).
Některé pacientky však z důvodu nutnosti absolvovat dlouhotrvající pooperační ozáření preferují provedení totální
mastektomie bez nutnosti následné adjuvantní radioterapie, která standardně
sestává z ozáření celého prsu v 3–5 týdnech s možností dalšího doplnění dávky
do nádorového lůžka během následujících 1–2 týdnů (boost). Celkově tedy
pacientky podstoupí 4–7 týdnů každodenního ozařování. Na základě výsledků
380
randomizovaných studií je u pacientek
s velmi příznivými charakteristikami tumoru možné ozářit pouze chirurgické
lůžko s lemem, přičemž lokální kontrola
(local control – LC) a celkové přežití (overall survival – OS) zůstanou na stejné
úrovni jako při využití WBI [1–7]. Na základě těchto výsledků odborné společnosti American and European Society of
Radiation Oncology (ASTRO) a European
Society for Radiotherapy and Oncology
(ESTRO) doporučují pacientkám s časným karcinomem prsu částečné ozáření
(partial breast irradiation – PBI) namísto
WBI [8–10]. Jednou z hlavních výhod PBI
je zkrácení léčby na několik dní s využitím akcelerovaného režimu (accelerated partial breast irradiation – APBI).
V dnešní době se optimalizace techniky
APBI stává jednou z priorit současné radiační onkologie.
Pro PBI existuje několik technických
možností – intersticiální nebo intrakavitární brachyterapie, intraoperační
ozáření nebo zevní radioterapie. Brachyterapie je invazivní metodou a jako
takovou ji pacientky často neakceptují [11]. Klinické studie prokázaly proveditelnost zevní APBI jak v adjuvantní
indikaci po parciální mastektomii (30 Gy
v pěti frakcích do lůžka nádoru), tak
i v neoadjuvanci před plánovanou operací [12–15]. Klasická 3D konformní ra-
dioterapie (3D-CRT) však byla ve studiích spojena s vyšším rizikem kožních
reakcí a horšími kosmetickými výsledky.
Tento fakt byl dán zejména nutností
zvětšit bezpečnostní lem ke kompenzaci nepřesností při ozáření včetně pohybů prsu při dýchání [16–18]. Řešením
je využití všech dostupných technických novinek běžně používaných při
cílené stereotaktické radioterapii také
v této indikaci – obrazem řízená radioterapie cílená na klipy v lůžku tumoru
využívající CT přístroje na platformě lineárního urychlovače (image guided radiotherapy – IGRT), zastavení pohybů
prsu při dýchání a ozáření v hlubokém
nádechu (deep inspiration breath hold –
DIBH), rychlá a přesná aplikace dávky při
tzv. ozáření kyvem (volumetric modulated arc therapy – VMAT), využití svazku
bez homogenizačního filtru o vysokém dávkovém příkonu (flattening filter freen – FFF) či korekci polohy pacientky na ozařovacím stole se 6 stupni
volnosti [19–24].
Cílem této prospektivní randomizované monocentrické studie bylo prokázat non-inferioritu APBI (celkem 5 frakcí)
aplikované pomocí techniky cílené radioterapie u pacientek s časným stadiem karcinomu prsu oproti častěji
používanému režimu akcelerovaného
ozáření celého prsu s boostem (celkem
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
Tab. 1. Kritéria pro zařazení do výzkumného projektu.
Vstupní kritéria
Vylučující kritéria
stav po parciální mastektomii (prs zachovávající přístup)
předchozí operace hrudníku nebo prsu (vč. rekonstrukce
prsu), absence chirurgických klipů v lůžku nádoru
v případě invazivního karcinomu buď disekce axily s min. 6
negativními lymfatickými uzlinami, nebo negativní biopsie
sentinelové uzliny; u pacientek s duktálním karcinomem
nízkého/středního stupně in situ se axilární staging nevyžaduje
pacientky s multicentrickým karcinomem nebo s jinými
klinicky nebo radiograficky podezřelými oblastmi v
ipsilaterálním prsu, pokud biopsie nepotvrdí, že jsou
histologicky negativní
non-lobulární karcinom o velikosti ≤ 2 cm (T1) s negativními
okraji ≥ 2 mm, bez LVSI, ER pozitivní, HER2 negativní
jakékoli systémové onemocnění (systémové onemocnění
pojiva) nebo nestabilní zdravotní stav, který by mohl
představovat další riziko pro provádění radioterapie, včetně
klaustrofobie nebo neklidu
při screeningu zjištěný DCIS do velikosti ≤ 2,5 cm, nízkého či
středního gradu, s negativními okraji ≥ 3 mm
pacientky se známými mutacemi BRCA 1 nebo BRCA 2, známé
mutace v jiných genech s vysokou penetrací
adjuvantní endokrinní systémová terapie je možná, zatímco
chemoterapie nikoli
pacientky po neoadjuvantní systémové léčbě
pacientky ve věku ≥ 50 let
předchozí ipsilaterální radioterapie prsu či hrudníku
dobrý celkový stav (Karnofsky index > 70)
jakékoliv další faktory, které by mohly narušovat dodržování
požadavků studie
těhotenství nebo laktace
neschopnost nebo neochota podepsat písemný informovaný
souhlas
ER – estrogenový receptor, DCIS – duktální karcinom in situ, HER2 – receptor 2 pro lidský epidermální růstový faktor (HER2/neu),
LVSI – lymfovaskulární invaze
20 frakcí) [25]. Hlavním cílem bylo zhodnotit proveditelnost, bezpečnost, toleranci a kosmetické účinky APBI v pěti
frakcích a zvýšit tak úroveň důkazů pro
zavedení této metody u indikovaných
pacientek do každodenní klinické praxe.
V této práci uvádíme předběžné výsledky, metodologii a technické souvislosti. Studie byla schválena Etickou komisí Masarykova onkologického ústavu
(schválení č. 2017/1889/MOU). Všechny
pacientky podepsaly informovaný
souhlas.
Materiál a metody
Pacientky
Účast v této klinické studii byla nabídnuta všem pacientkám s časným stadiem karcinomu prsu, které byly indikovány k provedení adjuvantní
radioterapie na Klinice radiační onkologie Masarykova onkologického
ústavu (MOU) a splňovaly vstupní kritéria studie, která jsou podrobně shrnuta
v tab. 1. Po podpisu informovaného souhlasu s účastí v klinické studii byly zařa-
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
zené pacientky randomizovány do dvou
ramen podle režimu radioterapie (RT) –
ozáření lůžka tumoru stereotaktickým
přístupem (APBI, 5× 6 Gy, každý pracovní
den) nebo klasické akcelerované ozáření
celého prsu s boostem do lůžka tumoru
(WBI, 15× 2,67 Gy + 5× 2 Gy, každý pracovní den). Jako optimální stratifikační
faktory byly vybrány: 1) velikost operačního lůžka měřená nejdelší vzdáleností
chirurgických klipů umístěných pro potřebu zacílení radioterapie (dichotomické dělení s cut off hodnotou ≥ 3 cm)
a 2) dichotomické rozdělení na fototyp světlý (fototyp I – nápadně světlá
pleť, rezavé vlasy, hodně pih, modré
oči + fototyp II – světlá pleť i vlasy,
jemné pihy, modré, zelené nebo šedé
oči) a fototyp tmavý (fototyp III – světle
hnědá pleť, vlasy tmavě blond nebo
hnědé, hnědé oči + fototyp VI – tmavá
pleť, velmi tmavé vlasy i oči). Jak velikost lůžka tumoru, tak fototyp mohou
ovlivnit primární cíle studie, tj. vyhodnocení toxicity a kosmetických efektů
léčby.
Plánování a aplikace radioterapie
Bezpečná aplikace vysokých dávek záření byla zajištěna přesnou a reprodukovatelnou imobilizací pacientek, plánováním léčby na bázi čtyřdimenzionální
výpočetní tomografie (4D-CT) s využitím techniky DIBH, navigací na titanové
klipy v chirurgickém lůžku během každé
frakce pomocí výpočetní tomografie
s konickým svazkem (cone beam computed tomography – CBCT) integrované
do lineárního urychlovače a fyzikálních
metod zajištění kvality léčby [26–31].
CT skeny o tloušťce 2 mm vč. dechové
křivky byly z CT přístroje odeslány do
plánovacího systému (Eclipse™) k přípravě ozařovacího plánu. Při ozáření celého prsu byl klinický cílový objem (clinical target volume – CTV) definován
reziduálním parenchymem žlázy. Plánovací cílový objem (planning target volume – PTV) byl vytvořen automatickou expanzí CTV o 10 mm všemi směry.
V případě ozáření lůžka tumoru zahrnoval CTV vlastní dutinu excize s okrajem
10 mm. K přesné definici operační dutiny
381
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
Obr. 1. Ilustrativní příklad dávkové distribuce v případě akcelerovaného ozáření lůžka tumoru.
byly použity titanové klipy umístěné do
jejích okrajů, popř. byla poloha klipů korelována s předoperační obrazovou dokumentací. Při konturaci byl objem CTV
redukován od povrchu kůže o 5 mm,
hrudní stěna i prsní svaly do tohoto objemu zahrnuty nebyly. PTV byl při APBI
vytvořen automatickou expanzí CTV
o 3 mm ve všech směrech. PTV byl od
povrchu těla rovněž redukován o 5 mm.
Do tohoto finálního PTV byla naplánována předepsaná dávka záření.
Kontrolní skupina pacientek (rameno
WBI) byla ozařována standardním akcelerovaným režimem trvajícím 20 pracovních dní. Celý prs byl ozářen dávkou
40,05 Gy v 15 frakcích, následovalo doplnění dávky do lůžka tumoru (boost)
dávkou 10 Gy v 5 frakcích. Studijní skupina (rameno APBI) byla ozářena dávkou
30 Gy v 5 frakcích během 5 pracovních
dní (obr. 1) [32]. Plány léčby byly vytvořeny pomocí plánovacího systému Eclipse v15.6 (Varian Medical Systems,
Palo Alto CA). Dávková distribuce byla
vypočtena algoritmem AAA v15.6 s výpočetní mřížkou 2,5 mm. Ozařovací
plány byly dodány prostřednictvím lineárního urychlovače Varian TrueBeam
STX v2.5 (Varian Medical Systems, Palo
Alto CA). Byla použita technika VMAT
(2–3 částečné kyvy) a svazek 6 MV bez
homogenizačního filtru s vysokým dávkovým příkonem (FFF) [33–35]. Denní
korekce polohy pacienta přímo na ozařo-
382
vacím stole pomocí CBCT zajistila přesné
zacílení svazků do cílového objemu [36].
Adekvátního pokrytí předepsanou dávkou bylo dosaženo v případě, kdy 95 %
objemu PTV bylo pokryto předepsanou
dávkou. Dávka v okolních rizikových tkáních byla vyhodnocena pomocí dávkově
objemových histogramů [37]. Dávkové
limity jednotlivých rizikových orgánů
jsou uvedeny v tab. 2.
Sledování pacientek
Kontrolní návštěvy v prvním roce sledování byly předepsány po 3 měsících, v dalším roce po 4 a dále po 6 měsících. Po 5 letech pak byly prováděny
1× ročně. Po podepsání informovaného
souhlasu byly provedeny základní laboratorní krevní testy (krevní obraz a základní biochemie). K hodnocení vedlejších účinků byla použita kritéria CTCAE
v. 5.0 (Common Toxicity Criteria for Adverse Events National Cancer Institute).
Akutní toxicita byla definována jako vedlejší účinky, ke kterým dochází do
90 dnů po ukončení ozařování. Vedlejší
účinky zaznamenány po uplynutí 90 dní
od ukončení radioterapie byly charakterizovány jako chronická toxicita. Kvalita
života byla hodnocena oficiálním českým překladem EORTC QoL dotazníků
(EORTC QLQ-C30) vč. speciálního modulu pro pacientky s karcinomem prsu
(Breast QLQ-BR23) [38,39].
Kromě standardního klinického vyšetření a vyhodnocení akutních a pozdních nežádoucích účinků vyplňovali samostatně při každé návštěvě pacientka,
lékař i sestra dotazník zaměřený na
hodnocení vlivu ozáření na kosmetický
efekt. Stupeň 1, kdy je kosmetický efekt
léčby vynikající (léčený prs je po léčbě
téměř stejný jako neléčený); stupeň 2,
kdy je efekt velmi dobrý (změny na prsu
jsou sice minimální, ale zjistitelné); stupeň 3, kdy je efekt uspokojivý (změny
jsou snadno pozorovatelné) a stupeň 4,
kdy je kosmetický efekt po léčbě špatný
(účinkem léčby došlo k těžkým změnám) [40]. Před zařazením každé pacientky byla provedena fotografie hrudníku. Stejný snímek byl pořízen při každé
follow-up kontrole k vyhodnocení vlivu
záření na prsní tkáň, kůži a podkoží. Data
hodnocení fotografií, ekonomické zátěže a kvality života nejsou zahrnuta
v této publikaci a budou publikována
po zařazení všech pacientek a po delším
sledování.
Statistické metody
Studie byla designovaná jako randomizovaná monocentrická studie s paralelním uspořádáním. Primárním cílem bylo
srovnání toxicity mezi oběma rameny.
Při hladině významnosti 5 %, síle testu
90 %, hranici noninferiority 10 % a očekávanému rozdílu mezi pacienty po WBI
a APBI 10 % bylo naplánováno zařazení
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
Tab. 2. Dávkové limity pro pacientky ve skupinách APBI a WBI.
WBI
APBI
Orgán
Parametr
Limit
Orgán
Parametr
Limit
stejnostranný prs
V15 Gy
V30 Gy
50 %
30 %
stejnostranný prs
NA
NA
kontralaterální prs
Dmax
1 Gy
kontralaterální prs
V5 Gy
10 %
stejnostranná plíce
V10 Gy
15 %
stejnostranná plíce
V20 Gy
V30 Gy
25 %
10 %
kontralaterální plíce
V1,5 Gy
15 %
srdce
Dmean
2,5 Gy
srdce
(pravá strana)
V1,5 Gy
Dmean
5%
3 Gy
levá komora
Dmean
V5 Gy
V23 Gy
3 Gy
17 %
5%
srdce
(levá strana)
V1,5 Gy
Dmean
40 %
3 Gy
ramus interventricularis
anterior
Dmean
V30 Gy
V40 Gy
10 Gy
2%
1%
hrudní stěna
kůže
Dmax
Dmax
36 Gy
36 Gy
Optimalizace ozařovacího plánu
100 % předepsané dávky pokrývá 95 % PTV (V28,5 Gy = 100 %)
maximální dávka v PTV < 107 % (Dmax < 32,1 Gy)
minimální dávka v PTV 28 Gy (Dmin > 28 Gy)
APBI – akcelerované ozáření lůžka tumoru, Dmean – medián dávky, Dmax – maximální dávka, Dmin – minimální dávka; Gy – Gray;
NA – nestanoveno, PTV – plánovací cílový objem, Vx < y % – objem daného orgánu ozářený dávkou X Gy je menší než y %,
WBI – ozáření celého prsu
84 pacientek (42 v každém rameni). Pacientky byly randomizovány v poměru
1 : 1 za použití blokové randomizace
(velikost bloku 4) a dvou stratifikačních
faktorů.
Pro popis základních charakteristik pacientek byly použity běžné parametry popisné statistiky, tj. medián
a rozpětí pro spojité proměnné a počty
a procenta pro kategoriální proměnné.
Rozdíly mezi rameny byly testovány pomocí Mannova-Whitneyho testu, Fisherova exaktního testu či chí-kvadrát testu
dle charakteru dat. Pro všechny statistické testy byla uvažována hladina významnosti 5 % a použit statistický software R, verze 4.1.2.
Výsledky
Soubor pacientek
Do projektu bylo od září 2019 do prosince 2020 zařazeno 57 z 84 celkově plá-
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
novaných pacientek. Medián věku byl
65 let (rozmezí 51–78 let). Světlý typ kůže
(fototyp I+II) mělo 27 (47 %) a tmavý (fototyp III+IV) 30 pacientek (53 %). Levostranný karcinom byl dia gnostikován
u 26 (46 %) pacientek. Podle TNM klasifikace bylo 7 % karcinomů velikosti
pT1a, 53 % pT1b, 35 % pT1c a ve třech
případech (3,5 %) se jednalo o drobný
karcinom in situ. Medián velikosti ložisek byl 9 mm, medián velikosti negativního okraje byl 5 mm. 70 % invazivních
karcinomů bylo histologicky klasifikováno jako invazivní karcinom nespecifického typu (NST), dříve označovaný jako
duktální, k méně častějším typům patřily mucinózní, tubulární a solidně trabekulární karcinomy. U 60 % nádorů se
jednalo o dobře diferencované nádory
(grade 1), ostatní byly gradu 2. U všech
pacientek byla provedena v rámci operačního výkonu biopsie sentinelové lym-
fatické uzliny. Nejčastěji byla vyšetřena
jedna sentinelová uzlina (32 pacientek,
56 %), v dalších případech byly vyšetřeny dvě (13 pacientek, 23 %), tři (7 pacientek, 12 %) a čtyři uzliny (4 pacientky,
7 %). Ve většině případů se jednalo o luminální karcinomy s vysokou expresí steroidních receptorů a nízkou proliferací
(medián množství estrogenních receptorů 100 %, progesteronových receptorů
72 %, medián hodnoty proliferační aktivity 14 %). Charakteristiky pacientek se
mezi oběma sledovanými rameny statisticky významně nelišily (tab. 3).
Charakteristiky radioterapie
Předepsané dávky i doba aplikace radioterapie byly dodrženy jak pro pacientky
ozařované pomocí WBI, tak pomocí
APBI. Medián velikosti CTV pro APBI byl
57,8 cm3 (rozmezí 25,7–101 cm3). Tomu
odpovídala velikost PTV, jejíž medián byl
383
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
Tab. 3. Základní charakteristiky souboru pacientek.
Věk (roky)
Fototyp
Strana
Grade
Histologie
Velikost tumoru (mm)
pT
Okraje
(mm)
Počet vyšetřených sentinelových
uzlin
ER (%)
n = 57
APBI
n = 29
WBI
n = 28
p
medián (rozmezí)
65 (51–78)
66 (52–77)
64 (51–78)
0,159
I/II
27 (47 %)
13 (45 %)
14 (50 %)
0,696
III/IV
30 (53 %)
16 (55 %)
14 (50 %)
Sin
26 (46 %)
11 (38 %)
15 (54 %)
Dx
31 (54 %)
18 (62 %)
13 (46 %)
G1
34 (60 %)
17 (59 %)
17 (61 %)
G2
23 (40 %)
12 (41 %)
11 (39 %)
NST
41 (72 %)
22 (76 %)
19 (68 %)
DCIS
1 (1,8 %)
0 (0 %)
1 (3,6 %)
jiné
15 (26 %)
7 (24 %)
8 (29 %)
medián (rozmezí)
9 (2,5–18,0) 9,5 (5,0–18,0) 8 (2,5–17,0)
neznámo
2
1
1
pTis
3 (5,3 %)
2 (6,9 %)
1 (3,6 %)
pT1a
4 (7,0 %)
1 (3,4 %)
3 (11 %)
pT1b
30 (53 %)
16 (55 %)
14 (50 %)
pT1c
20 (35 %)
10 (34 %)
10 (36 %)
medián (rozmezí)
5 (2–12)
5 (2–10)
5 (2–12)
neznámo
5
1
4
0
1 (1,8 %)
0 (0 %)
1 (3,6 %)
1
32 (56 %)
17 (59 %)
15 (54 %)
2
13 (23 %)
5 (17 %)
8 (29 %)
3
7 (12 %)
4 (14 %)
3 (11 %)
4
4 (7,0 %)
3 (10 %)
1 (3,6 %)
medián (rozmezí)
100
100
100
(90–100)
(95–100)
(90–100)
72 (0–100)
80 (0–100)
60 (0–100)
PR (%)
medián (rozmezí)
neznámo
1
0
1
Ki67 (%)
medián (rozmezí)
14 (1–31)
15 (1–31)
12 (1–28)
neznámo
2
0
2
0,236
0,872
0,313
0,547
0,395
0,254
APBI – akcelerované ozáření lůžka tumoru, ER – estrogenový receptor, PR – progesteronový receptor, WBI – ozáření celého prsu
83,4 cm3 (rozmezí 41,3–139,8 cm3). Do
tohoto objemu byla předepsána dávka
záření.
Toxicita
Všechny zařazené pacientky absolvovaly
kontrolu a měly vyhodnocenou toxicitu
léčby 1 měsíc po ukončení ozáření. Jednotlivé sledované parametry byly hodnoceny ošetřujícím lékařem. Kontrolu
384
po 3 měsících mělo prozatím 40 pacientek (70 %), po 6 měsících 33 pacientek (58 %).
Časový průběh různých vedlejších
účinků ozáření a jejich stupně podle
typu radioterapie je zobrazen na obr. 2.
Akutní vedlejší účinky se vyskytly statisticky významně častěji ve skupině
WBI než ve skupině APBI. Při ukončení léčby byl v APBI skupině méně
často oproti WBI skupině zaznamenán erytém 45 vs. 100 % (p < 0,001),
deskvamace 0 vs. 36 % (p < 0,001), citlivost kůže 0 vs. 68 % (p < 0,001), edém
kůže 10 vs. 43 % (p = 0,005), únava
10 vs. 54 % (p < 0,001), suchost kůže
0 vs. 43 % (p < 0,001), pigmentace
3,4 vs. 43 % (p < 0,001) a bolest prsu
0 vs. 39 % (p < 0,001). Po prvním měsíci sledování byla situace obdobná:
erytém 8 vs. 62 % (p < 0,001), deskvamace 0 vs. 33 % (p = 0,002), citlivost
kůže 4 vs. 46 % (p < 0,001), edém kůže
0 vs. 25 % (p = 0,010), suchost kůže
0 vs. 54 % (p < 0,001), pigmentace 8 vs.
79 % (p < 0,001) a bolest prsu 8 vs.
46 % (p < 0,001).
Ve 3 měsících po léčbě byla pozdní
toxicita v kontrolní skupině opět signifikantně horší: erytém 0 vs. 25 %
(p = 0,047), citlivost kůže 5 vs. 40 %
(p = 0,020), suchost kůže 5 vs. 40 %
(p = 0,020), únava 0 vs. 30 % (p = 0,020),
pigmentace 5 % vs. 60 % (p < 0,001)
a bolest prsu 5 vs. 50 % (p < 0,001). Situace v jednotlivých parametrech byla
půl roku po ozáření následující: citlivost kůže 0 vs. 50 % (p < 0,001), edém
kůže 0 vs. 44 % (p = 0,003), suchost
kůže 0 vs. 25 % (p = 0,044), pigmentace
0 vs. 62 % (p < 0,001), bolest prsu 0 vs.
38 % (p = 0,007).
Vyhodnocení kosmetického efektu
Kosmetický efekt (nezávisle hodnocený
lékařem, sestrou a pacientem) byl rovněž příznivější ve skupině zevního APBI.
Hodnocení probíhalo vyplněním dotazníku při každé kontrole pacientky. Časový průběh hodnocení je znázorněn
na obr. 3. Zejména při ukončení radioterapie bylo hodnocení kosmetického
efektu závažnější ve skupině WBI (pacientka p = 0,066, sestra p = 0,048, lékař
p = 0,019). Při dalších kontrolách už rozdíl mezi skupinami nedosahoval statistické významnosti.
Diskuze
Cílem předložené práce bylo zhodnocení proveditelnosti, bezpečnosti, tolerance a porovnání kosmetických účinků
APBI oproti standardnímu režimu adjuvantní radioterapie s ozářením celého
prsu. Režim APBI zavedený v naší studii byl velmi dobře tolerovaný, snadno
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
proveditelný a bezpečný. Hodnocení
toxicity lékařem ukázalo statisticky významně méně akutních nežádoucích
účinků v APBI skupině ve smyslu kožního
erytému, deskvamace, citlivosti kůže, suchosti, otoku, pigmentace, bolesti prsů
a únavy (na konci RT a 1 měsíc po RT).
Pozdní toxicita hodnocená za 3 a 6 měsíců po RT byla oproti kontrolnímu rameni rovněž významně nižší při využití
APBI.
Adjuvantní radioterapie jako lokální
léčba po provedení primárního operačního výkonu má za cíl eliminaci potenciální mikroskopické reziduální choroby
v operačním lůžku a/nebo satelitech
v okolí [41,42]. Recidivy karcinomů se
nejčastěji vyskytují právě v místě původního postižení [43,44]. Níže diskutované randomizované studie prokázaly,
že u pacientek s velmi příznivými charakteristikami tumoru lze ozářit pouze
chirurgické lůžko s lemem (PBI), přičemž
lokální kontrola onemocnění a celkové
přežití pacientek jsou stejné jako v případě ozáření celého prsu (WBI). Na základě výsledků těchto studií odborné
společnosti ASTRO a ESTRO doporučují pacientkám s časným karcinomem
prsu částečné ozáření (PBI) namísto
WBI [45–47].
Existuje řada technických možností,
jak PBI (APBI) provést – intersticiální
brachyterapie (BRT), zevní radioterapie
(zevní APBI), intraoperační radioterapie (intraoperative radiotherapy – IORT)
či nové přístupy využívající magnetickou rezonancí řízenou radioterapii (MR-guided radiotherapy – MRgRT) [48–50].
Volba techniky často závisí na tom,
jakou z nich má dané pracoviště k dispozici (jde nejen o přístrojové vybavení,
ale také o erudici personálu). Nejvíce literárních dat s dlouhodobým sledováním pacientek lze v literatuře najít pro
brachyterapii [51–59]. Invazivita a nutnost celkové anestezie může být pro některé pacientky v indikaci této metody
omezující. V posledních letech se tedy
objevuje stále více prací využívajících
k APBI zevního ozáření. Kosmetický efekt
v námi prezentované studii byl podobný
výsledkům těchto publikací.
V prospektivní studii Rodríguez et al
randomizovali 102 pacientek do skupiny WBI (48 Gy / 24 frakcí ± 10 Gy
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
Erytém
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Deskvamace
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Citlivost kůže
100 %
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
grade
0
1
2
3
Obr. 2. Časový průběh toxicity radioterapie.
385
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
Suchost kůže
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Edém kůže
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Pigmentace
100 %
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
grade
0
1
2
Obr. 2 – pokračování. Časový průběh toxicity radioterapie.
386
3
boost) nebo APBI (37,5 Gy / 10 frakcí, 2×
denně) [60]. Po 5 letech sledování nedošlo k žádné recidivě ani žádným rozdílům v OS. Ve skupině APBI bylo signifikantně méně akutních nežádoucích
účinků léčby, pozdní toxicita byla v obou
skupinách stejná. U většiny pacientek
v obou skupinách bylo dosaženo výborného kosmetického efektu.
Významná multicentrická studie
fáze III IMPORT LOW randomizovala
2 016 pacientek do ramene WBI (n = 674,
40 Gy/ 15 frakcí), WBI se sníženou dávkou (n = 673, 36 Gy/ 15 frakcí na celý
prs a 40 Gy kolem lůžka nádoru) a PBI
(n = 669, 40 Gy/ 15 frakcí) [61]. Po střední
době sledování 72 měsíců nebyl mezi
skupinami v LC a OS žádný rozdíl. Z kosmetického hlediska (sledován vzhled
a pevnost prsou) dosáhla skupina PBI
výrazně nižší míry nežádoucích účinků.
Livi et al ve své práci neprokázali žádný
signifikantní rozdíl v LC ani OS mezi zevní
APBI (30 Gy/ 5 frakcí) oproti WBI (50 Gy/
25 frakcí + 10 Gy/ 5 frakcí boost) [62,63].
APBI vykazovala výrazně lepší profil toxicity. Autoři rovněž porovnali funkční stav
a kvalitu života pacientek pomocí dotazníků QLQ-C30 a BR-23 [64]. Porovnání po
ukončení léčby a po 2 letech vyšlo lépe
pro pacientky ve skupině APBI. Po 10 letech sledování nebyl mezi oběma skupinami v počtu ipsilaterálních recidiv, regionální kontrole spádových uzlin ani
OS žádný významný rozdíl [65].
V kanadské studii RAPID fáze III bylo
na 2 135 pacientkách porovnáno WBI
(n = 1 065, 50 Gy / 25 frakcí nebo 42,5 Gy
/ 16 frakcí) oproti APBI (n = 1 070, 38,5 Gy
/ 10 frakcí, 2× denně) [66,67]. Studie prokázala non-inferioritu APBI v počtu ipsilaterálních recidiv a akutní toxicitě, nicméně pozdní toxicita vyšla v neprospěch
APBI. V této skupině byl rovněž prokázán
horší kosmetický efekt po 3, 5 a 7 letech
sledování. Autoři došli k závěru, že šestihodinový interval mezi frakcemi je pro
reparaci příliš krátký.
Podobná italská prospektivní studie
IRMA randomizovala 983 pacientek do
ramene WBI (50 Gy / 25 frakcí ± 10 Gy
boost) a do ramene APBI (38,5 Gy
/ 10 frakcí, 2× denně) [68]. I když byla
použita podobná frakcionace jako ve
studii RAPID, nebyl v kosmetickém
efektu po 5leté době sledování mezi
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
skupinami žádný významný rozdíl. Ani
akutní ani pozdní toxicita nebyla mezi
těmito skupinami rozdílná.
Studie NSABP B-39/RTOG 0413 rozdělila
4 216 pacientek na WBI (n = 2 109, 50 Gy /
25 frakcí + 10 Gy boost) a APBI (n = 2 107,
34–38,5 Gy / 10 frakcí, 2× denně buď BRT
nebo zevní RT) [69–71]. Mezi skupinami
nebyly zjištěny žádné rozdíly v OS, přežití
bez příznaků nemoci (disease free survival – DFS), akutní ani pozdní toxicitě. Po
10 letech sledování nebylo v počtu ipsilaterálních recidiv dosaženo kritérií pro
non-inferioritu APBI režimu, i když absolutní rozdíl mezi oběma skupinami
byl < 1 % (4,8 % pro APBI vs. 4,1 % pro
WBI).
Na základě výše uvedených studií lze
předpokládat, že onkologové specializující se na nádory prsu přijmou APBI jako
rozumnou alternativu k WBI u vhodně
vybraných pacientek. V dlouhodobém
horizontu se rovněž jeví pravděpodobné, že tyto pacientky budou preferovat krátkodobý, neinvazivní a minimálně
toxický režim aplikovaný zevní radioterapií. Naše práce má potenciál pomoci zavést takovou metodu do klinické praxe.
Všechny základní APBI studie zahrnovaly pacientky s velmi nízkým rizikem (> 40–50 let; invazivní karcinomy ≤ 2,5–3 cm s volnými okraji;
hormonálně dependentní karcinomy
bez postižení spádových lymfatických
uzlin). Ačkoli bylo v některých studiích
možné zařazovat také pacientky s uzlinovým postižením (pN1mic nebo pN1),
bylo takových pacientek právě s výjimkou studie NSABP B-39 celkově zastoupeno velmi málo. I to mohlo výsledky
této práce ovlivnit.
Běžně přijímaná frakcionační schémata zahrnují 34 Gy v 10 frakcích pro
BRT, 38 Gy v 10 frakcích pro zevní
APBI, popř. 20–21 Gy v jedné frakci
pro IORT [72,73]. Většina studií aplikovala 10 frakcí v 5 dnech, tj. 2× denně.
Údaje týkající se preferencí pacientek
jsou omezené, nicméně pacientky i lékaři považují ozařování 2× denně za
značně těžkopádné a ne zcela optimální [74,75]. Dávkové schéma použité
v naší studii (30 Gy v 5 frakcích) je pro
adjuvantní ozáření vyhovující. Qi et al
popsali poměr a/b (základní radiobiologický parametr) nádorů prsu jako rela-
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
Deformace prsu
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Bolest prsu
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Únava
100 %
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
grade
0
1
2
3
Obr. 2 – pokračování. Časový průběh toxicity radioterapie.
387
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
Pacient
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Sestra
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
100 %
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
Lékař
100 %
APBI
WBI
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
před RT po RT měsíc 1 měsíc 3 měsíc 6
80 %
60 %
40 %
20 %
0%
téměř identické jako neléčené
jasně změněné
trochu změněné
vážně deformované
Obr. 3. Vyhodnocení kosmetického vlivu radioterapie hodnoceného pacientem, sestrou a lékařem.
388
tivně nízký (a/b = 2,88), a proto může být
právě vysokodávkovaná radioterapie
velmi přínosná stejně jako např. u karcinomu prostaty [76]. Při použití lineárního kvadratického modelu (LQ model)
a za předpokladu poměru a/b tři je předepsané dávkování použité v naší APBI
studii ekvivalentní 54 Gy podaným standardní frakcionací po 2 Gy denně. Pokud
by byl poměr a/b roven 2,5, ekvivalentní
dávka při standardní frakcionaci by pak
byla 56,7 Gy.
V současné době je tedy tento projekt první, který srovnává proveditelnost a vedlejší účinky běžně používaného WBI aplikovaného akcelerovanými
frakcionačními režimy oproti technice
cíleného ozáření lůžka tumoru využívajícího všech moderních technologií cílené stereotaktické radioterapie. Onkologickou bezpečnost tohoto postupu již
prokázaly výše uvedené studie, náš projekt chce poukázat na hlavní výhody
této techniky ve smyslu toxicity a kvality
života. V první řadě lze díky přesnějšímu
ozáření zmenšit plánovací cílový objem
a tím snížit toxicitu a vylepšit kosmetický
efekt léčby. Podstatné zkrácení celkové
doby léčby při APBI vede také ke zlepšení kvality života pacientek, umožňuje
zvýšení průchodnosti zařízení poskytovatele onkologické péče a ve finále je
spojeno i s finanční úsporou pro plátce.
Režim ozáření jedenkrát denně se zdá
být optimální.
Je nutné zmínit i limity této studie. Prvním je relativně malý počet pacientek,
i když k základní statistické analýze dostatečný. Delší doba sledování bude
nutná pro analýzu dalších sledovaných
parametrů. Ve statistické analýze nebyl
v LC, DFS či OS žádný rozdíl. Za dobu sledování pacientek nedošlo k žádné recidivě, regionální či vzdálené diseminaci
popř. smrti některé z pacientek.
Na základě současných doporučení
se zdá, že námi aplikovaný boost (doplňkové ozáření lůžka tumoru po ozáření celého prsu) není ve světle současných poznatků nutný a znamená jisté
nadléčení [77]. V době zahájení studie
byl takový postup součástí léčebných
protokolů na našem pracovišti. Rovněž
všechny studie popsané výše toto doplňkové ozáření v kontrolních ramenech
používaly. Dnes bychom u starších pa-
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
cientek s dostatečnými resekčními okraji
tento postup indikovat nemuseli. Boost
ozáření mohlo u některých pacientek
zhoršit sledované parametry toxicity
a zvýraznit tak rozdíly mezi oběma skupinami. Jelikož ale měla naše studie za
cíl potvrdit non-inferioritu APBI oproti
WBI, nejsou signifikantní rozdíly ve prospěch APBI ramene k jejímu vyhodnocení nutné.
Faktem také je, že řada pacientek s nízkým rizikem relapsu onemocnění, které
byly léčeny ve studiích s APBI, mohla být
vhodnými kandidátkami pro úplné vynechání adjuvantní radioterapie. Prozatím je však tento postup volen hlavně
u pacientek v horším klinickém stavu či
s komorbiditami, kdy není výrazný benefit z redukce rizika ipsilaterální recidivy onemocnění pomocí radioterapie
předpokládán.
Závěr
Technika zevního APBI využívající principů cílené radioterapie se ukázala být
méně toxickou a snadněji proveditelnou
možností adjuvantního ozáření nízkorizikových karcinomů prsu po parciálním
chirurgickém výkonu než dosud běžně
používané akcelerované režimy ozáření
celého prsu. Stejná technologie je používána při stereotaktickém ozařování,
které aplikuje vysoké dávky ionizujícího
záření do cílového objemu s vysokou
přesností s maximálním šetřením okolních tkání a orgánů [78–80].
Využití techniky zevního APBI v adjuvantní léčbě po provedení prs záchovné operace je v podmínkách zdravotnického systému ČR i přes dostupné
důkazy potvrzující účinnost a proveditelnost této metody alespoň s využitím invazivní brachyterapie zatím velmi
omezené.
V současné době dochází k dramatickému vývoji nových léčebných možností
pacientů s nádorovými onemocněními.
Moderní systémová léčba, jako např.
imunoterapie nebo cílená léčba, je však
ve většině případů enormně nákladná
(finanční toxicita) a představuje významnou část finančních prostředků, které
jsou na léčbu onkologických pacientů
vynakládány, a to nejenom v ČR. Stejné
obavy, co se finanční náročnosti týče,
jsou spojeny také se zaváděním nejmo-
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
dernějších radioterapeutických systémů.
Využití standardního lineárního urychlovače (schopného pokrýt široké spektrum pacientů) umožňuje v každodenní
praxi ozáření většího množství pacientů
v blízkosti jejich domova. Konečným důsledkem je optimalizace léčby z pohledu
pacienta (personalizovaná medicína)
a optimalizace rozdělování finančních
prostředků z pohledu vlády a zdravotních pojišťoven.
Dedikace
Tato práce vznikla za podpory Ministerstva zdravotnictví
ČR – Koncepční rozvoj výzkumné organizace (MOU
00209805) a grantu Ministerstva zdravotnictví ČR AZV č.
19-00354.
Literatura
1. Livi L, Meattini I, Marrazzo L et al. Accelerated partial
breast irradiation using intensity – modulated radiotherapy versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of a phase 3 randomised controlled trial. Eur J Cancer 2015; 51(4): 451–463. doi: 10.1016/j.ejca.2014.12.013.
2. Meattini I, Saieva C, Marrazzo L et al. Accelerated partial
breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy technique compared to whole breast irradiation for
patients aged 70 years or older: subgroup analysis from
a randomized phase 3 trial. Breast Cancer Res Treat 2015;
153(3): 539–547. doi: 10.1007/s10549-015-3565-2.
3. Rodriguez N, Sanz X, Dengra J et al. Five-year outcomes,
cosmesis, and toxicity with 3- dimensional conformal external beam radiation therapy to deliver accelerated partial breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013;
87(5): 1051–1057. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.08.046.
4. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G et al. 5-year results of
accelerated partial breast irradiation using sole interstitial
multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for lowrisk invasive and in-situ carcinoma of the female breast:
a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2016;
387(10015): 229–238. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00
471-7.
5. Schäfer R, Strnad V, Polgar C et al. Quality-of-life results
for accelerated partial breast irradiation with interstitial
brachytherapy versus whole-breast irradiation in early
breast cancer after breast-conserving surgery (GEC-ESTRO): 5-year results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2018; 19(6): 834–844. doi: 10.1016/S14702045(18)30195-5.
6. Polgár C, Ott OJ, Hildebrandt G et al. Late side-effects and cosmetic results of accelerated partial breast
irradiation with interstitial brachytherapy versus wholebreast irradiation after breast-conserving surgery for lowrisk invasive and in-situ carcinoma of the female breast:
5-year results of a randomised, controlled, phase 3 trial.
Lancet Oncol 2017; 18(2): 259–268. doi: 10.1016/S14702045(17)30011-6.
7. Ott OJ, Strnad V, Hildebrandt G et al. GEC-ESTRO multicenter phase 3-trial: accelerated partial breast irradiation
with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: early toxicity and patient compliance. Radiother Oncol 2016; 120(1): 119–123.
doi: 10.1016/j.radonc.2016.06.019.
8. Correa C, Harris EE, Leonardi MC et al. Accelerated partial breast irradiation: executive summary for the update of an ASTRO evidence based consensus statement. Pract Radiat Oncol 2017; 7(2): 73–79. doi: 10.1016/j.
prro.2016.09.007.
9. Strnad V, Major T, Polgar C et al. ESTRO-ACROP guideline: interstitial multi-catheter breast brachytherapy as
accelerated partial breast irradiation alone or as boost –
GEC-ESTRO breast cancer working group practical recommendations. Radiother Oncol 2018; 128(3): 411–420.
doi: 10.1016/j.radonc.2018.04.009.
10. Strnad V, Krug D, Sedlmayer F et al. DEGRO practical
guideline for partial-breast irradiation. Strahlenther Onkol
2020; 196(9): 749–763. doi: 10.1007/s00066-020-01613-z.
11. Keisch M, Vicini F, Kuske R et al. Initial clinical experience with the MammoSite breast brachytherapy applicator in women with early stage breast cancer treated
with breast-conserving therapy. Int J Radiat Oncol
Biol Phys 2003; 55(2): 289–293. doi: 10.1016/ s03603016(02)04277-3.
12. Formenti S, Rosenstein B, Skinner K et al. T1 stage
breast cancer: adjuvant hypofractionated conformal radiation therapy to tumor bed in selected postmenopausal
breast cancer patients a pilot feasibility study. Radiology
2002; 222(1): 171–178. doi: 10.1148/radiol.2221010769.
13. Livi L, Meattini I, Marrazzo L et al. Accelerated partial
breast irradiation using intensity modulated radiotherapy
versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of
a phase 3 randomised controlled trial. Eur J Cancer 2015;
51(4): 451–463. doi: 10.1016/j.ejca.2014.12.013.
14. Meattini I, Saieva C, Miccinesi G et al. Accelerated partial breast irradiation using intensity modulated radiotherapy versus whole breast irradiation: health-related quality of life final analysis from the Florence phase 3 trial. Eur
J Cancer 2017; 76: 17–26. doi: 10.1016/j.ejca.2017.01.023.
Epub 2017 Mar 3.
15. Bondiau P, Bahadoran P, Lallement M et al. Robotic
stereotactic radioablation concomitant with neo-adjuvant chemotherapy for breast tumors. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2009; 75(4): 1041–1047. doi: 10.1016/
j.ijrobp.2008.12.037.
16. Hepel J, Tokita M, MacAusland S et al. Toxicity of threedimensional conformal radiotherapy for accelerated partial breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;
75(5): 1290–1296. doi: 10.1016/j.ijrobp.2009.01.009.
17. Jagsi R, Ben-David M, Moran J et al. Unacceptable cosmesis in a protocol investigating intensity-modulated radiotherapy with active breathing control for accelerated
partial-breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;
76(1): 71–78. doi: 10.1016/j.ijrobp.2009.01.041.
18. Olivotto I, Whelan T, Parpia S et al. Interim cosmetic and
toxicity results from RAPID: a randomized trial of accelerated partial breast irradiation using three-dimensional
conformal external beam radiation therapy. J Clin Oncol
2013; 31(32): 4038–4045. doi: 10.1200/JCO.2013.50.5511.
19. Šlampa P. Radiační onkologie. Maxdorf: Jessenius
2021.
20. Bergom C, Currey A, Desai N et al. Deep inspiration
breath hold: techniques and advantages for cardiac sparing during breast cancer irradiation. Front Oncol 2018; 8:
87. doi: 10.3389/fonc.2018.00087.
21. Latty D, Stuart KE, Wang W et al. Review of deep inspiration breath-hold techniques for the treatment of
breast cancer. J Med Radiat Sci 2015; 62(1): 74–81. doi:
10.1002/jmrs.96.
22. Otto K. Volumetric modulated arc therapy: IMRT in
a single gantry arc. Med Phys 2008; 35(1): 310–317. doi:
10.1118/1.2818738.
23. Yan Y, Yadav P, Bassetti M et al. Dosimetric differences
in flattened and flattening filter-free beam treatment
plans. J Med Phys 2016; 41(2): 92–99. doi: 10.4103/09716203.181636.
24. Schmidhalter D, Fix MK, Wyss M et al. Evaluation of
a new six degrees of freedom couch for radiation therapy.
Med Phys 2013; 40(11): 111710. doi: 10.1118/1.4823789.
25. Haviland JS, Hopwood P, Mills J et al. Do patient-reported outcome measures agree with clinical and photographic assessments of normal tissue effects after
breast radiotherapy? The experience of the Standardisa-
389
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
tion of Breast Radiotherapy (START) trials in early breast
cancer. Clin Oncol 2016; 28(6): 345–353. doi: 10.1016/j.
clon.2016.01.011.
26. Bergom C, Currey A, Desai N et al. Deep inspiration
breath hold: techniques and advantages for cardiac sparing during breast cancer irradiation. Front Oncol 2018; 8:
87. doi: 10.3389/fonc.2018.00087.
27. Latty D, Stuart KE, Wang W et al. Review of deep inspiration breath-hold techniques for the treatment of
breast cancer. J Med Radiat Sci 2015; 62(1): 74–81. doi:
10.1002/jmrs.96.
28. Burkon P, Slampa P, Kazda T et al. Stereotactic body
radiation therapy for colorectal cancer liver metastases;
early results. Klin Onkol 2012; 25(Suppl 2): 2S93–2S97.
29. Burkon P, Kazda T, Pospisil P et al. Ablative dose stereotactic body radiation therapy for oligometastatic disease:
a prospective single institution study. Neoplasma 2019;
66(2): 315–325. doi: 10.4149/neo_2018_180731N558.
30. Burkon P, Selingerova I, Slavik M et al. Stereotactic body radiotherapy for lymph node oligometastases:
real-world evidence from 90 consecutive patients. Front
Oncol 2021; 10: 616494. doi: 10.3389/fonc.2020.616494.
31. Burkoň P, Oberreiterová S, Kazda T et al. Stereotactic
body radiotherapy of lymph node oligometastases. Klin
Onkol 2020; 33(2): 114–122. doi: 10.14735/amko2020
114.
32. Formenti S, Rosenstein B, Skinner K et al. T1 stage
breast cancer: adjuvant hypofractionated conformal radiation therapy to tumor bed in selected postmenopausal
breast cancer patients a pilot feasibility study. Radiology
2002; 222(1): 171–178. doi: 10.1148/radiol.2221010769.
33. Otto K. Volumetric modulated arc therapy: IMRT in
a single gantry arc. Med Phys 2008; 35(1): 310–317. doi:
10.1118/1.2818738.
34. Ong CL, Verbakel WF, Cuijpers JP et al. Stereotactic radiotherapy for peripheral lung tumors: a comparison of
volumetric modulated arc therapy with 3 other delivery
techniques. Radiother Oncol 2010; 97(3): 437–442. doi:
10.1016/j.radonc.2010.09.027.
35. Yan Y, Yadav P, Bassetti M et al. Dosimetric differences
in flattened and flattening filter-free beam treatment
plans. J Med Phys 2016; 41(2): 92–99. doi: 10.4103/09716203.181636.
36. Purdie TG, Bissonnette JP, Franks K et al. Conebeam computed tomography for on-line image guidance of lung stereotactic radiotherapy: localization, verification, and intrafraction tumor position. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2007; 68(1): 243–252. doi: 10.1016/j.
ijrobp.2006.12.022.
37. Formenti S, Rosenstein B, Skinner K et al. T1 stage
breast cancer: adjuvant hypofractionated conformal radiation therapy to tumor bed in selected postmenopausal
breast cancer patients a pilot feasibility study. Radiology
2002; 222(1): 171–178. doi: 10.1148/radiol.2221010769.
38. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;
85(5): 365–376. doi: 10.1093/jnci/85.5.365.
39. Sprangers MA, Groenvold M, Arraras JI et al. The European Organization for Research and Treatment of
Cancer breast cancer-specific quality-of-life questionnaire module: first results from a three-country
field study. J Clin Oncol 1996; 14(10): 2756–2768. doi:
10.1200/JCO.1996.14.10.2756.
40. Haloua MH, Krekel NMA, Jacobs GJA et al. Cosmetic
outcome assessment following breast-conserving therapy: a comparison between BCCT.core software and
panel evaluation. Int J Breast Cancer 2014; 2014: 716860.
doi: 10.1155/2014/716860.
41. Darby S, McGale P, Correa C et al. Effect of radiotherapy after breast-conserving surgery on 10-year recurrence and 15-year breast cancer death: meta-analysis
of individual patient data for 10,801 women in 17 ran-
390
domised trials. Lancet 2011; 378(9804): 1707–1716. doi:
10.1016/S0140-6736(11)61629-2.
42. Bartelink H, Horiot J, Poortmans P et al. Recurrence
rates after treatment of breast cancer with standard radiotherapy with or without additional radiation. N Engl J Med
2001; 345(19): 1378–1387. doi: 10.1056/NEJMoa010874.
43. Fisher B, Anderson S, Bryant J et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation
for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med
2002; 347(16): 1233–1241. doi: 10.1056/NEJMoa022152.
44. Veronesi U, Marubini E, Mariani L et al. Radiotherapy
after breast conserving surgery in small breast carcinoma:
long-term results of a randomized trial. Ann Oncol 2001;
12(7): 997–1003. doi: 10.1023/a:1011136326943.
45. Correa C, Harris EE, Leonardi MC et al. Accelerated
partial breast irradiation: executive summary for the update of an ASTRO evidence-based consensus statement. Pract Radiat Oncol 2017; 7(2): 73–79. doi: 10.1016/j.
prro.2016.09.007.
46. Strnad V, Major T, Polgar C et al. ESTRO-ACROP guideline: interstitial multi-catheter breast brachytherapy as
accelerated partial breast irradiation alone or as boost –
GEC-ESTRO breast cancer working group practical recommendations. Radiother Oncol 2018; 128(3): 411–420.
doi: 10.1016/j.radonc.2018.04.009.
47. Strnad V, Krug D, Sedlmayer F et al. DEGRO practical guideline for partial-breast irradiation. Strahlenther
Onkol 2020; 196(9): 749–763. doi: 10.1007/s00066-020-01
613-z.
48. Veronesi U, Orecchia R, Maisonneuve P et al. Intraoperative radiotherapy versus external radiotherapy for early
breast cancer (ELIOT): a randomised controlled equivalence trial. Lancet Oncol 2013; 14(13): 1269–1277. doi:
10.1016/S1470-2045(13)70497-2.
49. Vaidya JS, Wenz F, Bulsara M et al. TARGIT trialists’
group. Risk-adapted targeted intraoperative radiotherapy versus whole-breast radiotherapy for breast cancer:
5-year results for local control and overall survival from
the TARGIT-A randomised trial. Lancet 2014; 383(9917):
603–613. doi: 10.1016/S0140-6736(13)61950-9.
50. Nachbar M, Mönnich D, Boeke S et al. Partial breast
irradiation with the 1.5 T MR-Linac: first patient treatment and analysis of electron return and stream effects. Radiother Oncol 2019; 145: 30–35. doi: 10.1016/j.radonc.2019.11.025.
51. Bennion NR, Baine M, Granatowicz A et al. Accelerated partial breast radiotherapy: a review of the literature
and future directions. Gland Surg 2018; 7(6): 596–610. doi:
10.21037/gs.2018.11.05.
52. Strnad V, Ott OJ, Hildebrandt G et al. 5-year results of
accelerated partial breast irradiation using sole interstitial
multicatheter brachytherapy versus whole-breast irradiation with boost after breast-conserving surgery for lowrisk invasive and in-situ carcinoma of the female breast:
a randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet 2016;
387(10015): 229–238. doi: 10.1016/S0140-6736(15)00
471-7.
53. Polgár C, Fodor J, Major T et al. Breast-conserving therapy with partial or whole breast irradiation: ten-year results of the Budapest randomized trial. Radiother Oncol
2013; 108(2): 197–202. doi: 10.1016/j.radonc.2013.05.008.
54. Ott OJ, Strnad V, Hildebrandt G et al. GEC-ESTRO multicenter phase 3-trial: accelerated partial breast irradiation
with interstitial multicatheter brachytherapy versus external beam whole breast irradiation: early toxicity and patient compliance. Radiother Oncol 2016; 120(1): 119–123.
doi: 10.1016/j.radonc.2016.06.019.
55. Polgár C, Ott OJ, Hildebrandt G et al. Late side-effects and cosmetic results of accelerated partial breast
irradiation with interstitial brachytherapy versus wholebreast irradiation after breast-conserving surgery for lowrisk invasive and in-situ carcinoma of the female breast:
5-year results of a randomised, controlled, phase 3 trial.
Lancet Oncol 2017; 18(2): 259–268. doi: 10.1016/S14702045(17)30011-6.
56. White J, Winter K, Kuske RR et al. Long-term cancer outcomes from study NRG oncology/ RTOG 9517:
a phase 2 study of accelerated partial breast irradiation
with multicatheter brachytherapy after lumpectomy for
early-stage breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2016; 95(5): 1460–1465. doi: 10.1016/j.ijrobp.2016.03.
037.
57. Rabinovitch R, Winter K, Kuske R et al. RTOG 95-17,
a phase II trial to evaluate brachytherapy as the sole
method of radiation therapy for stage I and II breast carcinoma – year-5 toxicity and cosmesis. Brachytherapy 2014;
13(1): 17–22. doi: 10.1016/j.brachy.2013.08.002.
58. Schäfer R, Strnad V, Polgar C et al. Quality-of-life results for accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy versus whole-breast irradiation in
early breast cancer after breast-conserving surgery (GECESTRO): 5-year results of a randomised, phase 3 trial. Lancet Oncol 2018; 19(6): 834–844. doi: 10.1016/S14702045(18)30195-5.
59. Kamrava M, Kuske RR, Anderson B et al. Outcomes of
breast cancer patients treated with accelerated partial
breast irradiation via multicatheter interstitial brachytherapy: the pooled registry of multicatheter interstitial sites
(PROMIS) experience. Ann Surg Oncol 2015; 22(Suppl 3):
S404–411. doi: 10.1245/s10434-015-4563-7.
60. Rodriguez N, Sanz X, Dengra J et al. Five-year outcomes, cosmesis, and toxicity with 3- dimensional conformal external beam radiation therapy to deliver accelerated partial breast irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2013; 87(5): 1051–1057. doi: 10.1016/j.ijrobp.2013.08.
046.
61. Coles CE, Griffin CL, Kirby AM et al. Partial-breast radiotherapy after breast conservation surgery for patients
with early breast cancer (UK IMPORT LOW trial): 5-year results from a multicentre, randomised, controlled, phase 3,
non-inferiority trial. Lancet 2017; 390(10099): 1048–1060.
doi: 10.1016/S0140-6736(17)31145-5.
62. Livi L, Meattini I, Marrazzo L et al. Accelerated partial
breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy
versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of
a phase 3 randomised controlled trial. Eur J Cancer 2015;
51(4): 451–463. doi: 10.1016/j.ejca.2014.12.013.
63. Meattini I, Saieva C, Marrazzo L et al. Accelerated partial breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy technique compared to whole breast irradiation
for patients aged 70 years or older: subgroup analysis from a randomized phase 3 trial. Breast Cancer Res
Treat 2015; 153(3): 539–547. doi: 10.1007/s10549-015-35
65-2.
64. Livi L, Meattini I, Marrazzo L et al. Accelerated partial
breast irradiation using intensity-modulated radiotherapy
versus whole breast irradiation: 5-year survival analysis of
a phase 3 randomised controlled trial. Eur J Cancer 2015;
51(4): 451–463. doi: 10.1016/j.ejca.2014.12.013.
65. Meattini I. Partial breast irradiation may be as effective as whole breast irradiation in preventing recurrence in patients with early breast cancer. In: San Antonio
Breast Cancer Symposium. San Antonio, 12th December
2019.
66. Whelan TJ, Julian JA, Berrang TS et al. External beam
accelerated partial breast irradiation versus whole breast
irradiation after breast conserving surgery in women
with ductal carcinoma in situ and node-negative breast
cancer (RAPID): a randomised controlled trial. Lancet 2019; 394(10215): 2165–2172. doi: 10.1016/S01406736(19)32515-2.
67. Olivotto IA, Whelan TJ, Parpia S et al. Interim cosmetic
and toxicity results from RAPID: a randomized trial of accelerated partial breast irradiation using three-dimensional
conformal external beam radiation therapy. J Clin Oncol
2013; 31(32): 4038–4045. doi: 10.1200/JCO.2013.50.5
511.
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
Zevní akcelerované oZáření lůžka časného karcinomu prsu s využitím stereotaktických technik
68. Meduri B, Baldissera A, Galeandro M et al. OC-0568:
accelerated PBI VS standard radiotherapy (IRMA trial): interim cosmetic and toxicity results. Radiother Oncol 2017;
123: S303. doi: 10.1016/S0167-8140(17)31008-3.
69. Vicini FA. Primary results of NSABP B-39/RTOG
0413 (NRG Oncology): a randomized phase III study
of conventional whole breast irradiation (WBI) versus partial breast irradiation (PBI) for women with stage
0, I, or II breast cancer. Abstract GS4-04. In: San Antonio Breast Cancer Symposium. San Antonio, February
2019.
70. Vicini FA, Cecchini RS, White JR et al. Longterm primary results of accelerated partial breast irradiation
after breast-conserving surgery for early-stage breast
cancer: a randomised, phase 3, equivalence trial. Lancet 2019; 394(10215): 2155–2164. doi: 10.1016/S01406736(19)32514-0.
71. NSABP B-39, RTOG 0413: A randomized phase III study
of conventional whole breast irradiation versus partial
Klin Onkol 2022; 35(5): 379– 391
breast irradiation for women with stage 0, I, or II breast
cancer. Clin Adv Hematol Oncol 2006; 4(10): 719–721.
72. Bennion NR, Baine M, Granatowicz A et al. Accelerated partial breast radiotherapy: a review of the literature
and future directions. Gland Surg 2018; 7(6): 596–610. doi:
10.21037/gs.2018.11.05.
73. Dutta SW, Showalter SL, Showalter TN et al. Intraoperative radiation therapy for breast cancer patients: current perspectives. Breast Cancer (Dove Med Press) 2017;
9: 257–263. doi: 10.2147/BCTT.S112516.
74. Bonin K, McGuffin M, Presutti R et al. Breast cancer patients’ preferences for adjuvant radiotherapy post
lumpectomy: whole breast irradiation vs. partial breast irradiation-single institutional study. J Cancer Educ 2018;
33(1): 37–43. doi: 10.1007/s13187-016-1016-3.
75. Hoopes DJ, Kaziska D, Chapin P et al. Patient preferences and physician practice patterns regarding breast
radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012; 82(2):
674–681. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.11.077.
76. Qi X, White J, Li X. Is a/b for breast cancer really low?
Radiother Oncol 2011; 100(2): 282–288. doi: 10.1016/j.radonc.2011.01.010.
77. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P et al. Whole-breast
irradiation with or without a boost for patients treated with
breast-conserving surgery for early breast cancer: 20-year
follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;
16(1): 47–56. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71156-8.
78. Timmerman R, Paulus R, Galvin J et al. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage
lung cancer. JAMA 2010; 303(11): 1070–1076. doi:
10.1001/jama.2010.261.
79. Rusthoven K, Kavanagh B, Cardenes H et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation
therapy for liver metastases. J Clin Oncol 2009; 27(10):
1572–1578. doi: 10.1200/JCO.2008.19.6329.
80. Burkoň P, Slávik M, Kazda T et al. Stereotactic body radiotherapy – current indications. Klin Onkol 2019; 32(1):
10–24. doi: 10.14735/amko201910.
391