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Autorisation de fermeture : 5000 Namur 1 - BC5588 

N° 24 - JUIN 2010 

Ed. Resp. : C. Bontemps, Rue Henri Lemaître, 78 B-5000 Namur - Bureau de dépôt : Charleroi x 

Belgique-België 

P.P 

5000 Namur 1 

BC 

5588 

CONFLUENCES 

REVUE DE L’INSTITUT WALLON POUR LA SANTÉ MENTALE 

Dossier : conjuguer HAnDicAP MenTAL eT sAnTÉ MenTALe 

Autorisation de fermeture : 5000 Namur 1 - BC5588 

Florence Vandy, projet Handi’stARTS

éditorial 

Editeur responsable : 

Christiane Bontemps 

Coordination : 

Hélène Carpiaux 

Sylvie Gérard 

Christine Gosselin 

Secrétariat : 

Muriel Genette 

Comité de rédaction : 

Bertrand Geets 

Denis Henrard 

Stéphane Hoyoux 

Paul Jacques 

Avec la contribution de : 

Lieve Baetens, Marie Boudart, 

Luc Fouarge, Freddy Hanot, 

Véronique Houchard, Maryse 

Hendrix, Marie-Rose Kadjo, 

Frédérique Van Leuven, Pascal 

Minotte, Joëlle Quenon, 

Rudy Theys, Elodie Thiese, 

Salvatore Tona, Francis Turine, 

Françoise Vandaele 

Illustrations : 

Merci à 

Florence Vandy, 

Projet Handi’stARTS 

Institut Wallon 

pour la Santé Mentale 

Rue Henri Lemaître, 78 

B-5000 Namur 

( +32(0) 81 23 50 15 

7 +32(0) 81 23 50 16 

8 confluences@iwsm.be 

8 iwsm@iwsm.be 

: www.iwsm.be 

Réalisation : 

Pixfactory 

8 info@pixfactory.be 

: www.pixfactory.be 

On n’a jamais autant parlé de réformes…. Le pays tout entier a les yeux rivés 

sur les négociations en cours au niveau institutionnel, la crise économique 

et financière invite les gouvernements à revoir le système qui régit nos portemonnaie, 

et le coût des soins de santé met régulièrement les systèmes d’assurance 

maladie sur la sellette ! … 

Le champ de la santé mentale n’échappe pas à cette vague de réformes. Nous 

avons abondamment parlé du nouveau décret qui réorganise les services de 

santé mentale en Région wallonne, et dont la mise en œuvre vient de passer 

un premier cap avec le dépôt des projets de services. De nouvelles articulations 

entre partenaires sont encouragées au niveau fédéral, telles que présentées 

dans le guide « Vers de meilleurs soins en santé mentale par la 

réalisation de circuits et réseaux de soins ». Et dans le domaine des assuétudes, 

les autorités wallonnes viennent de mettre la dernière main à la mise 

en place des réseaux et services d’aide et de soins spécialisés. Tout ceci sans 

compter ce qui se travaille avec les coordinations de soins à domicile, les 

maisons médicales ou les centres de planning familial ; sans compter non 

plus les projets pilotes qui soutiennent de nouvelles initiatives dans tant de 

secteurs…. 

Il faut savoir qu’en santé mentale, plus encore que dans tout autre domaine, 

les demandes évoluent et les réponses se diversifient…. On n’est jamais 

« au point » une fois pour toutes. Il s’agit donc régulièrement de recadrer le 

travail pour tenir compte de l’évolution et de définir des priorités pour éviter 

l’explosion ! Au centre de ces dernières réformes, on retrouve l’usager, 

l’accessibilité et les réseaux : garantir l’accessibilité à des soins de qualité à 

ceux qui en ont le plus besoin tout en respectant la singularité de chaque 

demande… et le travail du voisin ! Un défi qui ne pourra être atteint sans un 

dialogue entre l’ensemble des parties intéressées : usagers, professionnels, 

autorités. Gageons que les paramètres ont été réunis et que la dynamique de 

service au public se renforce…, à condition que chacun joue le jeu ! 

Les pages qui suivent font la part belle à ces orientations, dans les actualités 

notamment. Outre la présentation des deux dernières réformes, Confluences 

a invité des infirmiers en psychiatrie, particulièrement concernés par les 

perspectives qui se dessinent au fédéral, à témoigner de leur quotidien… 

Ce numéro présente aussi un centre qui se débat tous les jours avec des 

situations d’impasses. Il vous propose encore un portrait, le 3ème de notre 

série ; il témoigne du parcours de quelqu’un qui incarnait déjà toutes ces 

réformes bien avant l’heure… et qui les a donc testées pour vous ! 

A découvrir… 

Le dossier évoque, lui, des situations délicates qui commencent enfin à sortir 

de l’ombre, celles des personnes qui souffrent d’un handicap mental sans 

que l’on ne se préoccupe vraiment de leur santé mentale…. Comme vous le 

verrez dans les différentes contributions proposées sur ce thème, difficile de 

trouver des cases toutes faites pour y ranger ces patients, et difficile aussi de 

trouver des solutions « clef sur porte » pour rencontrer leurs souffrances et 

celles de leurs familles. Puisque le handicap mental ne protège pas de la 

souffrance psychique, nous vous invitons à profiter du temps des vacances 

et de la rentrée en perspective pour apprendre à conjuguer handicap mental 

et santé mentale avec ceux qui s’y sont déjà investis. 

Bonne lecture. 

Christiane Bontemps

sommaire 

Actualités 

Vers une réforme de la psychiatrie 2 

François Wyngaerden 

Infirmier en hôpital psychiatrique : un métier qui ne ressemble 4 

à aucun autre - C. Danloy, F. Adant, D. Demory, O. Gay, 

S. Malincolico, Y. Mercier et C. Moutiez 

Intégrer les enjeux de santé mentale dans la clinique du quotidien 8 

Salvatore Tona 

Réforme du secteur « Assuétudes » en Wallonie 10 

Entretien avec Jacques van Russelt 

Un combat pour l’accessibilité aux soins en santé mentale 12 

Rencontre avec Marie-Paule Giot - Christiane Bontemps 

Dossier : 

Conjuguer Handicap mental et Santé mentale 

Préface - Christine Gosselin 15 

Une histoire parmi tant d’autres… 

Marie-Agnès Leclercq et Egbert Meert 

16 

Pour une clinique relationnelle - Gaëtan Hourlay 18 

Double diagnostic ou diagnostic complexe ? 

Comment trouver sa place ? - Jean-Paul Leclercq 

20 

Les enjeux d’un diagnostic en santé mentale 

Marie-Françoise Meurisse 

23 

La catégorie exclut, c’est sa nature ! 

Francis Turine 

26 

Le Projet Handi’stARTS 

Catherine Demonty et Thibault Lezy 

29 

Une équipe faîtière, l’autre fait tiers - Luc Fouarge 30 

Vivre avec une déficience intellectuelle - Guy Hubert 33 

Troubles du comportement et exclusion : paysage institutionnel 

Maryse Hendrix 

34 

Le SAPI, une initiative spécifique « retard mental » 

Françoise Fettweis, Florence Kyndt, Julie Langohr et Annie Bastijns 

38 

« Pratique à plusieurs » : une philosophie de travail 

Marie-Rose Kadjo et Salvatore Tona 

40 

Concerto : des réponses collectives à des problèmes complexes 

Entretien avec Marie Boudart et Elodie Thiese 

42 

Coup d’œil chez nos voisins - Patty van Belle-Kusse 43 

Une rencontre comme toutes les autres, à chaque fois singulière 

Philippe Bivort 

44 

Créer les liens, tisser le réseau autour de la personne 

Johan de Groef 

45 

Repères et références bibliographiques 

48 

1

2 

Vers une réforme de la psychiatrie 

Dans le tout premier numéro de « Confluences », consacré en mars 2003 aux pratiques de 

réseau, nous pouvions déjà lire un article intitulé « Vers une réforme de la psychiatrie ? ». 

C’était au lendemain d’une conférence interministérielle qui commençait à préciser les 

contours des réseaux et circuits de soins et qui, un gouvernement plus tard, allait lancer les 

projets thérapeutiques. Aujourd’hui, les projets thérapeutiques sont clôturés et la réforme 

de la psychiatrie se concrétise. Les projets-pilotes qui en constituent la première étape sont 

« en marche ». Nous pouvons sans crainte enlever le point d’interrogation du titre. 

François WYNGAERDEN, Licencié en sociologie, 

Coordinateur de projets dans le secteur de la santé mentale 

En quoi cette réforme est-elle nécessaire ? 

Plusieurs raisons étaient évoquées 1 au 

départ : réduire l’isolement de la 

psychiatrie,l’intégrer dans la ville, dans la réalité 

sociale, diversifier l’offre et, dans une optique de 

service public, s’adresser à la population dans 

son ensemble. En un mot, il est question de 

poursuivre le processus de désinstitutionalisation, 

entamé dans les années 90 avec la création, entre 

autres, des habitations protégées, prolongé dans 

les années 2000 par plusieurs projets-pilotes 

(Soins psychiatriques pour patients séjournant à 

domicile, Activation, Outreaching, etc.). 

Dans l’introduction du « Guide vers de meilleurs 

soins en santé mentale par la réalisation de 

circuits et de réseaux de soins » 2 , présenté en 

mai 2010, nous ne lisons pas autre chose : 

« La prochaine étape dans l’évolution vers des 

soins en santé mentale axés davantage sur la 

collectivité consistera à renforcer leur orientation 

vers la demande et transformer une offre es- 

sentiellement résidentielle en des soins plus 

différenciés, basés sur les besoins des personnes 

atteintes de problèmes psychiques et partant de 

leur milieu de vie, de leurs conditions concrètes 

de vie, d’apprentissage et de travail. » 

Les réseaux et circuits de soins 

Arrêtons nous d’abord sur ce qui constitue la base 

de cette réforme : les notions de réseaux et de 

circuits de soins, tels qu’ils sont définis dans 

l’article 11 de la loi sur les hôpitaux. 

Confluences N°24 Juin 2010 

Le « circuit de soins » est conçu comme un 

ensemble de modalités de soins, spécifique à un 

groupe cible (groupe d’âge), dans une région 

définie. Le « circuit de soins » offre une diversité 

de type de soins et d’accompagnement pour 

permettre de faire face à tout type de besoins des 

usagers. Il se réalise par la collaboration et la 

concertation concrète de tous les dispensateurs 

de soins. Le « réseau », quand à lui, est la forme 

juridique que ces collaborations prennent. Il est 

l’architecture institutionnelle qui permet une prise 

de décision collective entre les acteurs qui vont 

construire ensemble un ou plusieurs « circuits 

de soins ». 

Même si le terme peut prêter à confusion, le 

« circuit de soins » n’implique pas un trajet de 

soins prédéterminé. Il ne s’agit pas de concevoir 

des services dont la succession temporelle est 

cadenassée en fonction d’un diagnostic. Il s’agit 

plutôt de concevoir collectivement un ensemble 

de modalités de soins dont les particularités sont 

clairement identifiées par tous - et aussi par 

l’usager, un ensemble à partir duquel un trajet de 

soins spécifique à chaque personne va se 

construire. 

Voilà, pour la théorie, ce que la réforme se propose 

de mettre en œuvre. Pour cela, elle dispose de 

plusieurs outils. Il y a d’abord le plus connu, 

l’outil financier : le fameux « article 107 » de la 

loi sur les hôpitaux. « Le Roi peut prévoir des 

modalités spécifiques de financement afin de 

permettre, sur une base expérimentale et pour 

une durée limitée, un financement prospectif des 

circuits et des réseaux de soins, axé sur les 

programmes. » 

Même si nous avons identifié la réforme au 

« 107 », cet article ne contient aucune indication 

en rapport avec le contenu de la réforme... 

Les cinq fonctions de soins 

Du point de vue du contenu, le premier point de 

repère important de cette réforme est un 

ensemble de cinq fonctions de soins : 

1. La première fonction porte sur les missions 

de base de l’aide et des soins. Il s’agit d’actions 

qui se développent dans l’espace com- 

munautaire et qui touchent autant à la 

prévention, à la détection précoce ou première 

intervention. Cela sous-entend un accueil de 

la demande accessible et l’organisation d’une 

réponse de proximité, en assurant, si nécessaire, 

la continuité thérapeutique sur le long terme. 

2. La deuxième fonction concerne les équipes 

de traitement à domicile, d’une part, celles qui 

s’adressent aux personnes en situation aiguë 

ou subaiguë et, d’autre part, celles qui s’adressent 

aux personnes qui présentent des difficultés 

psychiatriques chroniques. Il s’agit d’une 

nouvelle forme de soins en santé mentale plus 

rapidement accessible aux personnes afin de 

leur offrir des soins adaptés là où elles vivent. 

3. La troisième fonction s’inscrit dans le secteur 

de la réhabilitation psychosociale. Il s’agit de 

permettre aux personnes d’accéder à la réinsertion 

sociale et professionnelle dans la société, 

elle nécessite une approche politique transversale. 

L’objectif est de permettre une autonomie 

suffisante dans la vie journalière, de développer 

les capacités sociales par la participation à une 

vie communautaire, culturelle et par l’élaboration 

d’un projet professionnel adapté. 

4. La quatrième fonction concerne l’intensification 

des soins résidentiels spécialisés pour les

personnes qui sont dans une phase tellement 

sérieuse que l’aide dans l’environnement de vie 

ou au domicile n’est temporairement pas 

indiquée. Ces petites unités sont caractérisées 

par des séjours de courte durée, d’une grande 

intensité et par un encadrement spécialisé. 

5. La cinquième fonction touche au développement 

d’habitats spécifiques pour des 

personnes qui souffrent de problématiques 

psychiatriques chroniques stabilisées et qui 

présentent des possibilités d’intégration sociale 

réduites. 

Il est à noter, et c’est probablement en cela que 

ces projets pilotes diffèrent fortement des autres, 

que les projets retenus devront organiser 

l’ensemble des fonctions de soins pour un publiccible 

large et sur un territoire déterminé. 

La construction d’un réseau 

Le deuxième point de repère important dans cette 

réforme est la construction d’un réseau. Les 

concepteurs de la réforme semblent attacher 

beaucoup d’importance à la manière dont les 

partenaires vont construire ensemble des 

modalités de travail, des méthodologies communes, 

etc. 

Sous la houlette d’un coordinateur de réseau – 

financé lui directement par le SPF Santé publique 

et non via l’article 107 – les partenaires 

s’attelleront d’abord à deux chantiers qui vont 

structurer la suite : la mise en commun des 

pratiques et des ressources ainsi que la mise en 

place d’un consensus et de procédures de 

fonctionnement adéquates. 

Même si nous ne pouvons dire à l’heure actuelle 

quelle direction pratique va prendre la réforme, 

elle apportera des nouveautés importantes à notre 

système de santé mentale : 

Travailler à partir de fonctions de soins à élaborer 

collectivement et non plus à partir d’institutions 

de soins individuelles permettra de se focaliser sur 

l’offre globale à élaborer et incitera chacun à se 

décentrer par rapport aux seuls intérêts de son 

institution. 

Bien plus, c’est le fait que chaque projet prenne 

en charge les cinq fonctions qui constitue une petite 

révolution. Cela obligera chacun à aller au delà de 

ses spécificités ou de sa spécialisation pour penser 

une offre globale avec tous les acteurs de la santé 

mentale et des secteurs avoisinants. 

La notion de territoire, introduite ici, est très 

importante, si l’on veut s’adresser à la population 

dans son ensemble et pas seulement aux personnes 

qui arrivent jusqu’aux services. Cela favorise la 

compréhension du contexte dans lequel s’enchâsse 

le service, l’exploitation des ressources du milieu 

de vie et l’adaptation aux besoins des habitants. La 

notion de territoire a également l’avantage de 

responsabiliser collectivement les professionnels 

de la santé. 

La prise en compte de la réhabilitation constitue 

également un réel plus. L’accès à la culture, à 

l’emploi, au sport, à la mobilité ou plus généralement 

l’accompagnement à la vie journalière participent au 

soin, sans être thérapeutique au sens strict du terme 

et méritent d’être plus largement développés en 

Belgique. 

Pour finir, le temps consacré à la construction 

du travail en réseau sera probablement déterminant. 

Quoi qu’on en dise parfois, il y a là une réelle 

opportunité d’élaborer les réseaux et circuits de soins 

à partir des pratiques et des analyses des travailleurs 

de terrain. 

Si les principes donnent des raisons d’espérer, 

les écueils et difficultés ne manquent pas : 

3 Veiller, comme nos voisins anglais , à la participation 

et aux droits des usagers. 

Les dispositifs d’information sur les droits, sur 

l’accès à la plainte ou à la médiation sont, là, 

extrêmement développés au point de trouver des 

publicités dans le métro. Les usagers sont 

mpliqués dans les organes de décision des 

institutions et même engagés pour leur expérience, 

aux cotés des soignants. 

Concrétiser la notion de territoire. 

Il s’agit de considérer le territoire non comme un 

espace de « captation de clientèle », mais un 

espace où il faut mettre en valeur les ressources. 

Définir et faire évoluer les territoires de référence 

des services dans cet esprit est loin d’être une 

évidence. 

Garantir l’ implication, de la manière la plus 

horizontale possible, des structures ambulatoires et 

hospitalières au sein du projet. 

Le poids de l’histoire reste important. Ces structures 

ne sont officiellement amenées à collaborer 

que depuis une vingtaine d’années. 

Impliquer les acteurs hors-psychiatrie. 

Le monde du handicap, particulièrement, propose 

une série de services qui sont ou pourraient être 

très utiles aux usagers des services en santé 

mentale. 

Déplacer le centre de gravité du système vers 

le milieu de vie. L’ancrage ambulatoire des équipes 

mobiles sera déterminant. 

Cela demandera de réelles transformations dans 

le travail quotidien tant pour le monde ambulatoire 

qu’hospitalier. 

Soigner l’articulation avec la première ligne 

généraliste. 

Offrir un soutien aux généralistes et aux maisons 

médicales est probablement un point-clé, à la fois 

pour améliorer l’accessibilité aux soins de santé 

mentale et pour lutter contre la stigmatisation de 

la psychiatrie. 

Pour finir, et c’est un des points les plus 

délicats : l’échelonnement. 

Chez nous, tous les services, quels qu’ils soient, 

sont accessibles sans conditions. Le modèle de 

Birmingham, quant à lui, conditionne l’accès à 

l’hôpital au passage préalable par une équipe 

mobile, tous les autres services restant accessibles 

librement. Cette condition vise à la fois à 

mieux utiliser l’hôpital et à préserver l’ancrage 

des usagers dans leur milieu de vie. Nous sommes 

encore loin de ce type de dispositif en Belgique, 

même si des essais à titre incitatif ont déjà eu lieu 

dans le domaine des soins urgents. 

Quels qu’en soient les risques potentiels, cette 

réforme est enthousiasmante à bien des égards. 

Elle mérite véritablement l’attention des travailleurs 

de terrain et de la société civile dans son ensemble. 

D’autant que c’est de notre implication à tous que 

dépend l’orientation pratique qu’elle prendra... l 

1 Santé mentale et pratiques de réseaux : de quoi parle-t-on ? 

Les propositions du C.N.E.H., Confluences n°1, mars 2003. 

2 Disponible sur le site www.psy107.be 

3 Il est ici fait référence au modèle de Birmingham, qui a - entre 

autres - inspiré la réforme. 

Confluences N°24 Juin 2010 3

4 

Infirmier en hôpital psychiatrique : 

un métier qui ne ressemble à aucun autre 

A l’heure des débats occasionnés par la réforme des soins de santé mentale, la question du 

sens du travail des équipes soignantes se fait d’autant plus pressante. Aussi, en marge de 

la logique qui sous-tend les bouleversements annoncés, convaincus que les « savoir-faire » 

s’élaborent au cœur même des équipes, nous avons voulu prendre un temps pour échanger sur 

ce que signifie « être infirmier en psychiatrie ». 

Céline DANLOY, Psychologue, Florence ADANT, David DEMORY, 

Ophélie GAY, Sandrine MALINCOLICO et Yohann MERCIER, Infirmier(e)s 

et Cécile MOUTIEZ, Infirmière psychiatrique. 

Clinique neuro-psychiatrique de Bonsecours 

Nos rencontres, dont ce texte tente de 

rendre compte, se sont déroulées sous 

la forme d’un petit groupe de travail 1 , 

mensuel, composé 

d’une psychologue et 

de six infirmiers partageant 

une motivation 

commune : « prendre du recul par rapport au 

travail quotidien, prendre le temps de réfléchir à 

ce que l’on fait, débattre sur ce qui fonde notre 

pratique, et la confronter à celle des autres pour 

progresser ». 

Le choix de la psychiatrie : 

une respiration, une issue 

Lassés des soins minutés, des exigences de 

productivité, de l’acte technique à outrance,… 

imposés dans le milieu général, les infirmiers qui 

composent notre groupe de travail ont tous fait 

de leur arrivée en psychiatrie un vrai choix de vie. 

« Protocolé », l’infirmier a besoin d’air ! Chacun 

d’eux s’accorde en effet à dire qu’il n’y a pas de 

« modèle d’infirmier en 

psychiatrie », et la 

nécessité « d’inventer sa 

place » leur procure une 

réelle ouverture. Ils trouvent 

en psychiatrie une 

place à leur mesure et à 

celle du patient, en 

dehors des schémas 

« En milieu général, on n’a pas le temps de 

se poser de questions. Dans notre formation, 

parler avec le patient, c’est ne rien faire ! » 


préétablis. Plus qu’un simple changement de 

travail, ils trouvent dans le lieu psychiatrique un 

droit d’existence et un espace qui permet la ren- 

contre. Pointant les 

effets dévastateurs 

(pour le patient comme 

pour eux-mêmes) d’un 

système trop bien rôdé, placé du côté de l’acte, 

de la productivité et de la complétude, ils ont opté 

pour un lieu moins défini, moins prévisible, où 

une place est laissée au vide, à l’angoisse, au 

« ne rien faire ». A 

l’image du jeu du taquin, 

il faut parfois ménager 

des espaces vides pour 

élaborer, inventer, ou 

tout simplement respirer 

! Ils ont donc aussi 

signé pour les doutes, 

les incertitudes, la 

nécessité d’adaptation 

que cela exige, les 

« Dans le circuit général, le travail infirmier 

est routinier, ce sont des actes techniques. 

On est crevé, pas content de soi, il manque 

quelque chose. Ici, on ne pratique pas 

beaucoup d’actes techniques, mais en fin 

de journée, on est satisfait parce qu’on a 

l’impression d’avoir fait quelque chose de 

valable ». 

désaccords que cela engendre et les positions 

toujours plus délicates à 

« Quand je suis arrivée, je n’avais aucune 

connaissance. J’étais paumée par rapport à 

l’organisation. Il y avait un cadre sans en 

avoir, (…). J’avais l’impression de ne plus 

être infirmière (…). C’était déstabilisant. Au 

début, on s’ennuie... Ca questionne. J’ai 

commencé à lire. Qu’est-ce qu’on doit faire, 

à quoi on sert ? Comment le faire ? Tant de 

questions ! » 

suivre que la stricte application 

du protocole. Mais ils 

sont tous d’accord avec l’un 

d’eux, qui conclut : « Je ne 

me vois plus faire autre 

chose » ! 

Pour tous, la première appro- 

« Intervenant de première ligne, l’infirmier est 

confronté de façon directe à la souffrance, aux angois- 

ses, aux demandes de guérison, aux plaintes soma- 

tiques, à l’égarement, aux passages à l’acte divers et 

variés, à la demande d’écoute, etc. Que fait-il avec 

cela ? Quelle place prendre face à cette souffrance 

qu’il ne peut se contenter de « soigner par l’acte » ? 

Comment se guide-t-il dans ses interventions ? Quels 

sont les repères qu’il se forge et qui l’aident ? 

Comment se gère-t-il face à la folie, comment gèret-on 

tout cela quand on n’y est pas préparé ? 

Et, surtout, que fait l’infirmier de ses propres 

questions ? 

C’est parce que j’avais l’idée que les infirmiers qui 

« restent en psychiatrie » y ont « trouvé leur compte », 

que j’ai eu envie, avec eux, de questionner la place 

qu’ils y ont trouvé, de même que la part assumée par 

l’institution dans leur cheminement » 1 . 

che de la psychiatrie a eu lieu durant les études. 

Se résumant à un vague 

aperçu pratique et à 

quelques notions théoriques, 

ce premier 

contact avec le métier 

a parfois été déterminant. 

Mais pour la 

plupart, le choix de la 

psychiatrie s’est toutefois 

opéré dans un 

deuxième temps, ce 

temps étant à entendre comme une évidence à un 

moment donné de leur parcours professionnel et 

personnel : dénonçant le manque de sens inhérent 

à un système qui ne s’intéresse pas au sujet parlant 

et traite l’humain comme un objet de soins, les 

infirmiers soulignent à quel point leur choix s’est 

vu alimenté par l’abord déshumanisé du métier 

en milieu général. Au cliché de la psychiatrie 

« bonne planque », ils répondent par la nécessité 

de se sentir utiles, et par leur désir de ne plus

soigner des corps, mais des êtres humains. 

Ils soulignent à cet égard un changement radical 

de la temporalité dans leur travail depuis leur 

arrivée en psychiatrie : ici on prend « le temps 

nécessaire », c’est-à-dire le temps que se déplient 

les coordonnées de la souffrance du patient. 

Des formations ou « dé-formations » 

professionnelles ? 

Une fois le choix pour la psychiatrie opéré, il a 

fallu se confronter au travail particulier qu’il 

implique : pas facile de prendre ses marques en 

psychiatrie ! Il faut oublier l’objectif de guérison 

à tout prix. De surcroît, il y a un cadre sans en 

avoir : une partie du travail est en effet structurée, 

organisée (médicaments, nursing, groupes de 

parole), mais pour le reste, chaque soignant gère 

sa journée seul. Cette particularité a l’avantage 

de permettre à chacun 

de s’investir personnellement 

et de se sentir 

concerné, responsabilisé. 

Ceci dit, cela 

implique aussi d’être 

face à soi-même, face 

à l’inconnu : il faut 

partir « de rien », le métier étant très différent de 

ce qui est enseigné. Il s’agit donc de se « dé- 

former », à savoir : oublier ce que l’on a fait 

pendant des années pour créer un nouveau savoirfaire, 

et tenter de trouver sa place, toujours 

particulière, dans la relation soignant/soigné. 

Se « déformer », c’est apprendre à penser et à 

écouter autrement, le mot « déformation » 

évoquant à la fois l’impossible objectivité et le 

décalage souhaitable de la question de la normalité, 

une « déformation » désignant bien souvent 

une anomalie. 

Le rôle de l’infirmier : 

la création d’un lien particulier 

L’infirmier en psychiatrie a pour mission le suivi 

du patient au quotidien, tant dans ses aspects 

« L’autre jour, une 

stagiaire pleurait 

dans le bureau 

parce qu’elle ne 

savait pas quoi 

faire, comment s’y 

prendre…» 

« Depuis que je travaillais dans le milieu 

général, je ne pouvais plus m’asseoir. 

Incroyable, ici j’avais le droit ! Au début, je 

restais debout dans le bureau… il a fallu du 

temps pour que je réapprenne à 

m’asseoir ». 

médicaux que psychologiques. 

Si ce rôle comporte 

beaucoup de facettes, le 

cœur du travail relève de la 

création d’un lien particulier 

avec le patient. 

L’expérience des uns et 

des autres tend à montrer 

que pour cela, il faut se 

mouiller, y mettre « de 

soi » : c’est impératif pour 

que le patient se sente 

écouté, compris. Une 

relation de confiance ne 

peut s’installer qu’à cette 

condition. C’est ensuite en 

s’appuyant sur ce lien que 

l’accompagnement tout au long de l’hospitalisation 

s’avère possible. La qualité de la relation 

établie permet au patient 

d’évoquer ses difficultés, 

ses doutes, son 

parcours, sans crainte 

du jugement. Il peut 

alors parler de son 

projet de vie avec l’infirmier, 

mais également 

de la mise en place du suivi après 

l’hospitalisation. 

Parce qu’il vise le lien, ce travail demande de 

pouvoir s’adapter en permanence et requiert un 

minimum de « feeling » : face à la douleur morale, 

rien n’est palpable, rien n’est mesurable. « On se 

base essentiellement sur son ressenti pour se 

positionner par rapport aux propos du patient, tout 

en essayant de se détacher de ses propres 

« codes » pour mieux 

le comprendre ». 

Lorsque l’on parle de 

« feeling », il ne s’agit 

évidemment pas de 

mettre de côté l’orientation 

de travail dégagée 

par rapport au patient 

en réunion d’équipe, mais d’insister sur la nécessité 

pour l’infirmier, dans la rencontre avec le 

patient, de sentir les choses : intervenant de 

première ligne, il doit sentir à quel moment il peut 

être cadrant ou souple, à quel moment il vaut 

mieux parler ou se taire, toucher le patient ou 

rester plus distant, 

« Il faut savoir s’adapter, ce n’est pas théorique. 

Il faut cerner quand une situation 

nécessite d’être plus rigoureux, plus cadrant, 

quand il faut savoir lâcher du lest, etc. Ca 

ne s’apprend pas dans les livres ! Tu sens si 

tu peux utiliser l’humour ou pas, si tu dois 

le laisser tranquille, quand prendre du temps, 

s’il vaut mieux rester debout ou s’asseoir, le 

toucher ou pas. Il faut une sensibilité. Pour 

rester, il faut que ça t’habite ». 

l’orienter ou le laisser 

gérer seul. 

La création du lien est 

donc un travail subtil 

d’ajustement au coup 

par coup, qui évolue 

en fonction des discussions 

avec le 

patient, mais également 

en fonction des 

réunions et autres moments d’échanges sur notre 

pratique. 

« En psychiatrie, ce 

que j’aime c’est que 

ce ne sont pas des 

protocoles. C’est du 

cas par cas, on 

fonctionne au 

feeling ». 

« Je n’aurais peut-être pas du dire ça… On 

se pose forcément la question. Mais je l’ai fait 

comme ça parce que je l’ai senti comme ça à 

ce moment-là. Je n’ai jamais eu de gros problèmes. 

C’est naturel. C’est une attitude à avoir 

par rapport aux petits trucs du quotidien : je 

ne pense pas tellement « névrose ou psychose 

», mais projet de soin ou de vie ». 

Cette finesse requise 

dans la position à 

tenir vis-à-vis du 

patient engendre une 

remise en question 

perpétuelle : « Ai-je 

bien fait ? », « J’aurais 

dû dire cela », etc. 

L’infirmier doit donc à la fois s’investir personnellement 

pour créer un lien, et se détacher suffisamment 

de ses propres valeurs pour laisser 

place à l’autre. L’approche du patient sera d’ailleurs 

différente selon le soignant, en fonction de son 

vécu, de ses expériences de vie ou même de son 

« style » personnel, même si le mieux-être du 

patient reste l’objectif commun. 

A viser un mieux-être, 

à participer à l’élaboration 

d’un projet de vie 

et à une resocialisation, 

à écouter, à soutenir, 

l’infirmier occupe donc 

une place particulière 

auprès du patient. S’il 

n’est pas le seul 


6 

soignant à devoir faire face aux difficultés que 

celle-ci peut comporter, il y est confronté de façon 

beaucoup plus directe du fait de sa place centrale 

dans l’organisation de la prise en charge au 

quotidien du patient. C’est pourquoi il doit pouvoir 

se « protéger », prendre de la distance par rapport 

à certaines situations (suicide, agressivité, 

« rechutes ») et trouver à traiter les questions 

que cela fait naître en lui. 

Faire face à la souffrance de l’autre, à soi-même, 

à ses propres questions, construire un savoir-faire 

avec le patient et créer un lien particulier avec 

« C’est un travail particulier. 

Ca ne ressemble 

à rien d’autre ». 

celui-ci, se départir de 

ses propres valeurs, 

faire face à un cadre de 

travail inhabituel, 

gérer les difficultés inhérentes à la « gestion du 

patient » dans son quotidien au sein de 

l’institution…, autant d’éléments qui soulignent 

l’importance de l’équipe et de ses « référents » 

dans le processus d’élaboration de son travail par 

l’infirmier. Le soutien de celle-ci et l’échange 

possible autour des difficultés rencontrées est un 

recours essentiel pour pouvoir prendre du recul 

et répondre aux exigences du travail en 

psychiatrie. 

L’enjeu de l’encadrement 

ou« à défaut d’invention… » 

Si le choix des infirmiers fait sens la plupart du 

temps, il va sans dire que la nécessité d’inventer 

sa place impose de passer par des moments de 

doute, de flou, de soli- 

tude. Chacun peut alors 

être tenté de réclamer 

plus de cadre, plus de 

règles, une répartition 

plus claire des rôles, 

etc., soit toute la panoplie 

dont l’absence ou 

la légèreté lui permet, 

en d’autres temps, de 

respirer et de proposer 

au patient un cadre de prise en charge à sa mesure. 

Ainsi, si l’infirmier peut, par moments, revendiquer 

« (…) En psychiatrie plus qu’ailleurs, 

l’individualisme n’a pas sa place : on se doit 

d’être à l’écoute de tous les acteurs qui gravitent 

autour du patient. C’est à cet endroit que les 

« référents » de l’institution doivent soutenir 

leurs « travailleurs de la pensée », car les difficultés 

rencontrées à ce niveau nous amènent 

parfois à nous poser la question de l’intérêt de 

notre travail (…) ». 


sa place d’acteur dans ce processus d’invention, 

il peut également lui arriver de reporter la question 

sur « l’autre », se privant par là de trouver 

lui-même cette place. 

« En psychiatrie, chaque situation, réaction, signe, 

fait l’objet d’analyses, de réunions, destinées à 

aider le soignant à comprendre et répondre aux 

attentes de ses patients (…) En ce qui me 

concerne, je considère ceux-ci comme nos « protégés 

», notre rôle étant de les aider à retrouver 

un état d’équilibre. Pourtant, cette proximité que 

le soignant peut, et doit avoir avec ses patients, 

rend parfois difficile la prise de recul. De cette 

difficulté naissent bien souvent des frustrations 

et un sentiment d’impuissance, qui doivent trouver 

à être traitées individuellement ou à travers le 

collectif ». 

A « l’autre », dans ce cas, de trouver à 

répondre d’une façon adéquate. D’où la difficile 

tâche d’encadrement des équipes infirmières, part 

dévolue à l’institution dans le cheminement de 

l’infirmier. Cet espace non défini qui fait question, 

il faut l’aider à l’élaborer et non le boucher, le 

risque étant de figer les rôles et de s’asphyxier. 

De même, il ne s’agit pas de le laisser s’agrandir, 

sous peine d’être confronté à ce que l’on pourrait 

nommer « l’errance institutionnelle » : à laisser 

le soignant chercher son chemin seul, on s’expose 

au risque qu’il se perde. 

Pour éviter cela, il faut qu’il puisse s’en référer à 

des personnes en mesure de supporter d’être 

investies d’une mission 

de savoir et d’orientation, 

tout en n’étant pas 

dupes de ce savoir 

supposé. Car il ne s’agit 

certainement pas de 

répondre aux questions, 

mais de les 

porter, de les élaborer, 

de les légitimer, de leur 

donner droit d’existence 

tout en balisant la multiplicité des réponses 

possibles… au cas par cas, c’est-à-dire au-delà 

du protocole. Ce défaut d’accompagnement, 

fréquent dans la façon dont les institutions sont 

pensées, et une organisation de plus en plus 

managériale du système comme réponse aux 

difficultés rencontrées par les équipes, sont sans 

aucun doute les obstacles sur lesquels certains 

soignants buttent, les amenant à quitter la 

psychiatrie après quelques temps « d’errance 

institutionnelle ». 

On peut dès lors se poser la question : cet « échec 

d’invention » est-il le résultat d’une impasse 

personnelle ou celui du système hospitalier ? 

« Il faut pouvoir gérer ce à quoi ça nous renvoie. 

La meilleure façon, c’est de pouvoir parler avec 

certaines personnes, échanger. Les réunions qu’on 

peut avoir dans mon service ont cette fonction 

aussi. C’est la meilleure des formations ! On peut 

dire ses difficultés avec un patient, chacun peut 

s’exprimer. On peut se permettre de dire que telle 

situation est pénible. On prend ou on ne prend 

pas ce qui en revient… Et ce n’est pas forcément 

les grandes théories qui aident dans ce contexte, 

mais le fait que l’on peut rire de certaines situations, 

y mettre un peu de légèreté et se sentir 

soutenu. On ne peut pas se permettre ça partout 

et avec n’importe qui… Les réunions permettent 

de donner un sens au travail ». 

Si nous avons voulu souligner cet aspect des 

choses, c’est que l’enjeu sous-jacent à l’encadrement 

des équipes infirmières dans le milieu 

psychiatrique n’est pas des moindres. C’est à le 

concevoir comme une boussole plus que comme 

un « staff organisationnel », que l’institution peut 

à la fois les soutenir dans leur parcours institutionnel 

et garantir des soins de qualité. 

Il y a vingt ans… 

On le voit, la question de ce qu’est être « infirmier 

en psychiatrie » est indissociable du contexte 

institutionnel dans lequel l’infirmier est amené à 

pratiquer son métier et du contexte « historique » 

dans lequel s’inscrit son travail.

Ainsi, si nos conversations ont surtout porté sur 

le rôle de l’infirmier en psychiatrie et sur ce qu’il 

implique, l’évolution ces dernières années de la 

politique des soins de santé et du cadre de travail 

en psychiatrie ont également fait débat. A cet 

égard, nous avons voulu ci-après, rapporter le 

témoignage de l’une d’entre nous 2 : 

« Il y a 20 ans, mon travail infirmier était assez 

limité. J’étais la simple exécutante du médecin, 

occupée à des tâches de gardiennage qui ne 

correspondaient pas à ce que j’avais appris durant 

ma spécialité. L’hôpital était un peu comme un 

hôtel, c’était familial. 

Mais très vite, quelques années après, il y a eu 

une nette évolution. Les rôles se sont diversifiés, 

l’infirmier étant impliqué tant au niveau administratif 

que dans la surveillance, les soins, l’écoute, 

les interventions en cas d’urgence, etc. Cela 

devenait bien plus intéressant : je n’étais plus 

spectatrice et je devenais actrice ! 

Le cadre, les lieux de vie, les espaces, se sont 

aménagés, embellis… Des bureaux infirmiers se 

sont créés. Nous n’étions plus limités à un bureau 

ou à l’accueil : nous avions des endroits pour 

privilégier les échanges avec les patients. Les 

services ont commencé à s’organiser : 

le fonctionnement, l’organisation, chaque moment 

du jour ou de la nuit avait un potentiel thérapeutique. 

La vie institutionnelle n’était plus limitée à 

des périodes d’attente entre les consultations de 

psychiatres ou de psychologues, mais liée à une 

dynamique d’interaction entre tous les 

intervenants. 

De même, le profil du patient a progressivement 

changé : la population a rajeuni et les pathologies 

ont évolué, reflétant les phénomènes de société. 

Cela amena la création de nouveaux services, 

plus adaptés : alcoologie, psychosomatique, etc. 

Les approches psychiatriques ont évolué elles 

aussi, se diversifiant d’années en années, suivant 

à la fois les effets de mode et l’arrivée de nouveaux 

psychiatres et psychologues dans notre 

institution. 

Notre rôle d’infirmier s’est transformé au gré de 

ces changements, et a pris une autre dimension : 

les diagnostics infirmiers ont vu le jour, les modes 

de transmission (oral et écrit) se sont développés, 

et notre rôle d’observation est devenu de plus en 

plus important. Cette évolution de la profession 

nous donne maintenant l’occasion d’échanger au 

niveau pluridisciplinaire, et d’occuper une réelle 

place dans le travail d’équipe qui s’est lui-même 

développé ces dernières années. 

En parallèle, la notion d’infirmier référent s’est 

mise en place. Celle-ci permet à mon sens une 

meilleure prise en charge du patient. Je la trouve 

d’une grande importance car elle permet à 

l’infirmier référent de s’investir de façon plus 

importante auprès de patients ciblés, et d’en avoir 

une meilleure connaissance. 

Ceci dit, les aspects négatifs liés à l’évolution de 

la prise en charge des patients psychiatriques, ne 

sont pas pour autant négligeables, puisque les 

nombreuses réunions – diverses et enrichissantes– 

ne nous laissent plus autant de temps à consacrer 

aux patients. A cela s’ajoute le renforcement du 

travail administratif (RPM, transmissions, feuilles 

de soins ou de médicaments, procédures), sans 

compter que chaque année, la liste s’allonge ! 

Depuis 20 ans, je dirai que le travail infirmier s’est 

complexifié. De manière générale, j’ai vécu cette 

évolution de manière positive, même s’il y a 

20 ans, j’étais dans l’insouciance… : l’effort de 

réflexion était différent et ne me demandait pas la 

même énergie. Ceci dit, mon expérience personnelle 

et professionnelle, ainsi que le travail en 

équipe, m’ont permis de trouver une juste 

distance, une meilleure écoute, une meilleure 

observation et une meilleure efficacité dans mon 

travail. Enfin, j’arrive plus facilement à prendre 

du recul quand c’est nécessaire, et à éviter de 

cette façon, les contre-attitudes intempestives 

parfois inconscientes ». 

Pour conclure 

Ce groupe de travail a été un réel espace de réflexion 

et d’expression libre pour nous tous, même s’il a 

souvent fait les frais d’une des réalités du métier. 

Les horaires de chacun n’ont jamais permis que l’on 

se rencontre tous ensemble mais cela n’a cependant 

pas empêché les échanges et la « relance » propres 

à l’élaboration de nos pratiques. 

Les discussions ont surtout porté sur la réalité 

quotidienne du travail infirmier en psychiatrie, tout 

en laissant place à l’impact direct des principes 

organisationnels du secteur sur l’orientation prise 

dans le travail au quotidien. 

Plusieurs éléments récurrents sont venus souligner 

des évidences pour la profession : l’appel à un 

« soutien orienté » des équipes infirmières dans 

leur rencontre avec la « folie » et la crainte de voir 

l’évolution du travail en psychiatrie suivre celle du 

secteur général. Les particularités inhérentes au 

travail en psychiatrie ont en effet été longuement 

commentées, mettant en évidence les motivations 

qu’y puisent les travailleurs ainsi que leur intérêt 

thérapeutique pour les patients. 

Enfin, si pour Lucien Bonnafé, « on juge une société 

à la manière dont elle traite ses fous », on pourrait 

dire que l’on juge une institution à la manière dont 

la parole y circule, tant du côté des patients que du 

côté des soignants… Ce qui nous permet de 

conclure sur une conviction personnelle : les institutions 

ont beaucoup à gagner à apprendre à écouter 

et soutenir leurs équipes « de la bonne façon », 

même si elles sont elles-mêmes prises dans des 

politiques de soins qui les orientent. l 

1 

Céline Danloy, rapporteur du groupe. 

2 

Cécile Moutiez. 


8 

Intégrer les enjeux de santé mentale 

dans la clinique du quotidien 

« Le Creuset » est un centre thérapeutique pour enfants et adolescents. Il accueille 20 filles 

et garçons qui souffrent d’une maladie mentale avérée et qui connaissent une situation 

d’impasse quant à leur intégration familiale, scolaire et/ou institutionnelle. Dans le cadre 

d’une convention avec l’INAMI, « Le Creuset » fait le pari, pour chacun de ses jeunes, malgré 

la maladie et les risques d’exclusion qu’elle engendre, de rester arrimé au social. 

Inauguré ce 18 juin, le Creuset s’inscrit dans 

un mouvement qui date des années 70 ; celui 

des débuts de la pédopsychiatrie en Belgique 

qui a vu naître une série de centres 2 pour lesquels 

il semblait urgent de convaincre les autorités 

fédérales de la nécessité de créer des lieux de 

soins à dimension humaine pour des enfants 

psychiquement souffrants, des lieux où la dynamique 

communautaire ne pouvait être pensée 

indépendamment de la question-même du soin. 

Quarante ans plus tard, que reste-t-il de cette 

logique qui consistait à considérer que le soin 

ne relevait pas d’abord de l’application d’une 

technique particulière mais du lien singulier créé 

entre le soignant et le soigné, préliminaire à tout 

traitement possible ? Petit détour par l’analyse de 

quelques tendances en matière de santé mentale 

pour en relever les enjeux actuels et la façon de 

les appréhender dans la pratique. 

Enjeux en Santé Mentale 

Il semblerait que nous soyons subrepticement 

passés d’une époque où l’on parlait de Maladie 

Mentale au concept actuel de Santé Mentale, par 

ailleurs labellisé par l’OMS en 1979. 

La santé mentale est désormais calculée grâce 

au symptôme bio-psycho-social et autres risques 

psychosociaux. Le corollaire, c’est que la Santé 

Mentale est de plus en plus assimilée au Bien-être 

et qu’il est désormais possible de la lier à un 

indice. N’est-il pas banal aujourd’hui d’entendre 

que pour accéder au bien-être, tout individu doit 

Salvatore TONA 1 

Directeur, « Le Creuset », Falmignoul (Dinant) 


disposer d’un travail, de loisirs, d’un réseau 

d’amis, de revenus suffisants, d’un logement, … 

N’est-il pas courant de considérer que tout ceci 

participe à une bonne santé mentale, comme on 

parlerait d’une bonne hygiène de vie ? De là à 

penser que ces paramètres du bien-être ne sont 

plus à considérer comme des conséquences ou 

des plus-values mais comme les causes-mêmes 

du bien-être, il ne reste qu’un pas à franchir ! 

On ne parle donc plus de maladie mentale, et 

certainement plus de folie, mais de troubles, 

ceux-ci étant répertoriés dans des classifications 

mondiales qui, au fil de leurs rééditions, n’ont de 

cesse de recréer de nouvelles « pathologies ». 

La nouvelle mouture du DSM5 nous réserve 

semble-t-il près de 500 troubles… A ce rythme, 

certains prétendent qu’il sera bientôt plus simple 

de répertorier les individus sains… 

Cette volonté de classer et d’ordonner pourrait 

sans doute présenter un intérêt si, dans le même 

temps, elle ne participait à l’élision pure et simple 

de ce qui anime le symptôme et à l’oblitération 

de la cause qui mobilise un sujet. Finalement, 

en pointant le diagnostic par le bout du symptôme, 

ne prend-on pas le risque de n’épingler 

que la partie visible de l’iceberg ? 

Cette perspective ne paraît pas sans cohérence 

si l’on considère le déclin amorcé il y a une 

trentaine d’années d’une certaine psychologie des 

profondeurs face à la montée en puissance des 

approches phénoménologiques centrées sur 

l’observable et le mesurable. A l’heure où 

l’exigence se concentre sur le souci de l’efficacité, 

le principe de précaution clinique fait bien pâle 

figure. C’est l’ère de l’hyperspécialisation, on crée 

des dispositifs de soins pour les boulimiques, 

les anorexiques, les addicts, les violents, les 

hyperkinétiques, les TDA, les TOC, etc, … avec 

à la clé la production de codes de « bonne 

pratique » qui suggèrent que tout écart peut 

constituer une dérive. 

Il ne paraît pas usurpé de penser que l’évolution 

de la représentation de la Santé Mentale et ses 

effets sur la pédopsychiatrie a connu des tournants 

déterminants qui se sont stigmatisés, surtout au 

cours des années 90, autour de la question du 

traitement de l’autisme. Cette problématique a 

véritablement galvanisé les tensions idéologiques 

entre tenants du pédagogique d’un côté, et du 

thérapeutique de l’autre ; avec à la clé, la reconnaissance 

d’un statut de handicap à l’autisme, ce 

qui a donné lieu à la création d’une catégorie 

spécifique et à part entière dans le cadre d’un 

secteur hors du soin. Résultats :… de plus en 

plus de structures pédopsychiatriques 

rechignent à admettre ce public et réorientent leur 

pratique au point de trouver que l’autisme n’y a 

plus sa place et, parallèlement, de moins en moins 

de structures AWIPH se déclarent compétentes 

pour cette population spécifique. Et dire que c’est 

précisément l’accueil de ces enfants autistes par 

des psychiatres audacieux qui a été à l’origine de 

la création des premières conventions INAMI, de 

la reconnaissance des premiers hôpitaux pédopsychiatriques, 

et donc pour ainsi dire, de la 

naissance d’une véritable pédopsychiatrie en 

Belgique dont la discipline a été académiquement 

reconnue il y a quelques années à peine ! 

On peut dire aujourd’hui cependant, à la lumière 

des situations qui traversent nos consultations, 

que pour beaucoup de ces jeunes et leur famille, 

c’est l’impasse. Il semble que le polymorphisme 

de ces situations, par exemple le cocktail 

« troubles autistiques – déficiences

intellectuelles – troubles du comportement », 

étrangement de plus en plus nombreux, s’accommode 

mal d’une offre scindée en secteurs, 

chacun se déclarant compétent ou incompétent 

pour un des aspects de la problématique. 

Prévue pour 2011, la réforme des soins en santé 

mentale est en marche. Tous secteurs confondus, 

le mot d’ordre est à l’intégration, au sens où il 

s’agit de se rapprocher le plus possible du travail 

à domicile, de réserver l’hôpital aux situations 

de crise et de limiter ainsi les longs séjours, et 

enfin de garder les places en résidentiel pour les 

bénéficiaires les plus dépendants. 

Cette orientation, mue par le désir de mobiliser 

toutes les ressources à des fins intégratives, n’est 

a priori certainement pas contestable. Le doute 

surgit cependant lorsque l’on considère la 

capacité de nos sociétés à créer de la cohésion 

sociale : la consistance relative de ces dispositifs, 

fondés exclusivement sur l’espoir d’une coordination 

optimale entre les professionnels, n’est 

pas sans nous inviter à une certaine prudence… 

Troquer l’exclusion contre l’inclusion pourrait en 

effet s’avérer une opération plus complexe qu’il 

n’y paraît, nécessitant probablement de ne pas 

limiter l’humain à ses besoins d’autonomie, 

d’indépendance, … sans se préoccuper du lien 

social qu’il a la possibilité de tisser. 

Ces quelques remarques, sur ce qui semble 

constituer certains des enjeux de la contemporanéité 

en matière de Santé Mentale, si elles se 

veulent critiques et empruntes de vigilance, ne 

doivent pas vous laisser penser que nous partons 

tristes et défaits dans l’aventure… Comme nous 

l’enseigne un certain Jean-Pierre Lebrun, le 

progrès n’appelle pas au repli mais à « un 

supplément de pensée »… 

Dans la clinique du quotidien 

Au Creuset, nous avons cherché des réponses qui 

tiennent compte de ces différents enjeux. A l’instar 

du projet de réforme, l’idée maîtresse était d’accorder 

une vigilance particulière à la question de 

l’exclusion afin d’orienter le dispositif dans un 

mouvement qui tente de promouvoir l’intégration. 

Le diagnostic ne peut constituer à lui seul le critère 

d’entrée. L’indication de traitement est surtout 

motivée par la souffrance psychique qui se révèle 

dans une situation particulière. Si vous voulez, 

on pourrait dire : il ne suffit pas d’être autiste ou 

psychotique pour avoir son ticket d’entrée en 

psychiatrie ! Par contre, qu’il soit autiste, psychotique, 

débile profond, Type 3, 112 ou 113…, s’il 

est établi que cet enfant vit une situation de rupture 

et qu’il manifeste de la détresse, alors pour nous, 

il y a indication. 

Nous avons opté, sur le plan théorique, pour une 

très large ouverture : plutôt que d’exclure a priori 

une approche susceptible de fournir un outil précieux 

pour l’enfant et l’intervenant, nous avons 

considéré que toutes avaient leur place, à condition 

que chacun s’approprie des balises suffisamment 

consistantes en se formant. Au-delà cependant 

des bénéfices qu’il est possible de tirer de l’apport 

de ces différentes techniques - systémique, Snoezelen, 

méthode Teacch, méthode PECS, hippothérapie, 

etc… -, nous avons opté pour l’approche 

psycho-dynamique et la thérapie institutionnelle 

pour ce qui concerne le regard qu’il y aura lieu de 

porter sur l’individualité de l’enfant, sur sa singularité 

et ce sur ce qui sera précieux de faire valoir 

pour lui, une fois dehors… 

Ce dehors, pour autant qu’il soit praticable pour 

l’enfant, nous avons souhaité aller à sa rencontre 

par le biais, notamment, de l’école. Il ne s’agissait 

pas pour nous de promouvoir une technique ou 

une méthode éducative particulière ni d’apporter 

des solutions sous la forme de « recettes ». Le 

but de la démarche est d’accompagner le jeune 

sur le terrain scolaire après avoir négocié notre 

présence auprès de la direction. Le postulat est 

celui de la création d’un espace intermédiaire 

permettant et à l’école et au jeune de faire valoir 

ses nécessités. Concrètement, nos intervenants 

assistent aux cours, participent ou prennent en 

charge des ateliers. Certaines écoles mettent 

même des locaux à notre disposition. 

Nous n’avons pas voulu entamer ces partenariats 

en proposant un modèle ou canevas de collaboration 

tout ficelé. Chaque école a sa propre politique, 

son organisation et ses méthodes. Le but n’est 

pas de tenter d’uniformiser les approches mais bien 

de les multiplier et d’inventer des modalités singulières 

de collaboration tenant compte de la spécificité 

locale. Actuellement, les écoles-partenaires 

sont au nombre de six 3 . Au total, 17 enfants sur 

21 bénéficient de temps scolaires, variables en 

fonction de l’endurance de chacun ! 

La politique du Creuset en ce qui concerne les 

familles va, pourrait-on dire, dans le même sens. 

Par le biais d’entretiens bimensuels, nous tentons 

de tisser au fil des rencontres la trame d’une 

possible co-existence. Il s’agit d’être pragmatique, 

attentif aux ressources et proche des réalités 

de chacun. En somme, nous tentons de 

disposer, de mettre en place, les conditions 

propices à l’invention : comment, à partir d’une 

impasse, va-t-on bricoler un « vivre ensemble » 

de sorte que chacun y trouve son compte ? 

Il peut nous arriver par exemple, face à des parents 

qui hésitent à reprendre leur enfant le week-end 

de leur proposer la présence d’un intervenant à 

domicile. Rassurez-vous, ce n’est certainement 

pas systématique, mais toutes les occasions qui 

nous permettent de nous saisir d’un lien significatif, 

dans le cadre d’une rencontre « vraie », 

nous semblent devoir être soutenues. 

Après presque trois ans de fonctionnement, 

peut-on déjà tirer des enseignements ? 

Sans présumer des impacts que notre offre 

produira, il nous semble que les espaces de 

rencontre se multiplient et constituent autant 

d’ouvertures cliniques. A côté des situations qui 

persistent à nous inquiéter, des zones d’étonnement 

et d’émerveillement font régulièrement 

surface…l 

LE CREUSET 

* Côte Marie-Thérèse,85 - 5500 Falmignoul 

( 02/502.99.29 8 lecreuset_secretariat@live.be 

1 Sur base du discours prononcé lors de l’inauguration. Version 

complète disponible à l’IWSM : confluences@iwsm.be 

2 Tels : les Goélands, La Petite Maison, La Ferme du Soleil, le centre 

« Chez Nous » devenu depuis Parhélie, Le Nidoux, l’Antenne 110. 

3 Le Caillou à Anseremme, les Capucines, les Forges et l’Envol à 

Ciney, Saint-François à Bouge et Reumonjoie à Malonne. 


10 

Réforme du secteur « assuétudes » en Wallonie 

La réforme porte essentiellement sur la reconnaissance et l’octroi de subventions aux 

réseaux et services d’aide et de soins spécialisés en assuétudes en Région wallonne. 

Particulièrement attendue par le secteur, elle entrera en vigueur ce 1 er août 2010. Quels sont 

les points forts de cette réforme et qu’est-ce qui va changer concrètement sur le terrain ? 


Rencontre avec Jacques VAN RUSSELT 

Président de la Fédito wallonne 

Propos recueillis et mis en forme par Hélène CARPIAUX et Christiane BONTEMPS – IWSM 

Quelles étaient les attentes du secteur ? 

L’objectif du secteur était essentiellement 

d’obtenir un cadre qui sécuriserait les associations 

actives, parfois depuis 20-25 ans. La 

plupart d’entre elles étaient (et sont toujours) 

constituées en asbl et bénéficiaient de subventions 

annuelles facultatives, avec tout ce 

que cela sous-entend en termes d’insécurité 

pour l’avenir des projets, des travailleurs et 

des usagers… Un premier pas avait été 

franchi en 1996 avec la reconnaissance de 6 

missions spécifiques « assuétudes » en 

service de santé mentale mais cette avancée 

ne concernait pas les autres associations qui, 

pourtant, faisaient le même type de travail. 

Le secteur voulait aussi revoir le décret de 

2003 qui aurait du apporter des réponses au 

financement des associations mais dont 

l’application s’est avérée quasi impraticable. 

A l’époque, le Ministre entendait coupler la 

reconnaissance des centres spécialisés avec 

leur inscription dans des réseaux basés sur 

des zones de soins réparties géographiquement. 

Outre la crainte de voir ces réseaux, 

définis de manière un peu artificielle, faire 

double-emploi avec les nombreux lieux de 

concertation existants, la mise en œuvre du 

décret posait problème dès qu’un partenaire 

n’était pas motivé à intégrer le réseau. La 

reconnaissance des services spécialisés était 

donc tributaire du bon vouloir de certains 

partenaires incontournables. A cela s’ajoutait 

encore l’obligation, pour les grandes villes (Liège et 

Charleroi), d’organiser elles-mêmes le réseau, avec 

ce que cela peut supposer de lourdeurs et de lenteurs 

administratives… et la crainte de subir une certaine 

forme de mise sous tutelle. 

Le décret rencontre-t-il ces attentes ? 

Oui, le cadre existe dorénavant pour la reconnaissance 

des services spécialisés. 

Et le décret de 2003 a été revu avec certaines améliorations. 

Une des conditions d’agrément reste 

l’inscription dans les réseaux locaux – en place ou 

à créer – , mais il y a, dans la nouvelle mouture du 

décret, plus d’indépendance et une plus grande souplesse. 

Les réseaux deviennent de réels lieux de 

concertation sur l’organisation des soins. Le nouveau 

décret témoigne en outre d’une volonté de simplification 

administrative. 

Qu’est ce qui va changer ? Concrètement ? 

Tout d’abord, la reconnaissance des services spécialisés 

avec un agrément à durée indéterminée. Comme 

en santé mentale 1 , cet agrément sera soumis à une 

plus grande lisibilité de l’activité et à un processus 

d’évaluation permanente des projets, via l’élaboration 

d’un plan de service un peu analogue au PSSM 2 des 

SSM. L’approche repose sur la définition d’objectifs 

généraux, opérationnels, de moyens d’action et sur 

l’évaluation… C’est une méthodologie assez nouvelle 

pour nombre d’acteurs qui devront apprendre à la 

maîtriser 3 . 

Ensuite, les réseaux et, corollairement, les associations 

vont développer plus de coordination pour veiller à la 

répartition et à l’accessibilité de l’offre de soins, 

apporter des réponses aux besoins qui ne sont pas 

encore couverts (par exemple : pour les alcooliques, 

les parents, les jeunes consommateurs, etc.) et 

assurer l’organisation d’intervisions entre professionnels 

(avec les médecins généralistes 4 notamment) 

; en un mot : s’organiser entre acteurs dans 

une zone géographique. 

Plus de souplesse aussi pour l’organisation des 

réseaux, même dans les grandes villes. Le 

nouveau décret donne la possibilité au réseau de 

choisir son statut, public ou privé (ville, association 

chapitre 12, asbl ou autre structure). A Liège 

par ex., le réseau qui avait tardé à démarrer dans 

le cadre (obligatoire) de la ville se construit dorénavant 

dans celui de la Plateforme de concertation 

psychiatrique. Dans la plupart des zones, ce sont 

des asbl qui se sont mises en place : le RASAC 

pour la région du Centre, la CAHO pour le Hainaut 

occidental, RAMBO pour Mons-borinage, etc. 

Au niveau de la trésorerie, la situation devrait 

s’améliorer. A court terme, les retards actuels dans 

la liquidation des subventions devraient rapidement 

être résorbés pour une régularisation de la 

situation dès 2011. 

Parallèlement, depuis janvier, un nouveau mode 

de concertation entre le terrain et les autorités 

administratives et politiques a vu le jour, à la 

grande satisfaction des différents partenaires. Une 

cellule « assuétudes » a été créée pour organiser 

le dialogue, faire part des difficultés, informer des 

besoins du terrain, recevoir les informations de 

l’administration, etc. Véritable lieu d’échanges 

permanent, elle se réunit à un rythme mensuel. 

Les équipes concernées ? 

La réforme concerne les centres ambulatoires, 

qui ressortent des compétences de la Région 

wallonne. Elle portera d’abord sur les 16 services

subventionnés dans un cadre facultatif. En fonction 

des budgets, d’autres centres pourront solliciter 

ultérieurement un agrément. 

Les équipes peuvent présenter des profils très 

différents. Il n’y a pas d’équipe-type, comme en 

SSM. Certaines n’ont pas de médecin, d’autres 

travaillent essentiellement avec des traitements 

de substitution, d’autres approchent aussi bien 

l’alcoolisme que la toxicomanie, d’autres encore 

s’inscrivent plutôt dans le psycho-social … 

Que reste-t-il à suivre de la réforme ? 

Le financement ! L’indexation des subventions, 

qui représente un acquis important de la réforme, 

ne couvre toutefois pas entièrement l’évolution 

barémique des travailleurs ; la prise en compte 

des anciennetés restant un « casse-tête » pour 

les associations. 

La mise en place des réseaux aussi … : coordination, 

coordinateur, comité de pilotage, … 

doivent encore être clarifiés dans la perspective 

d’une formalisation de l’ensemble. Il s’agira en 

outre d’éviter les doubles-emplois et la multiplication 

des réseaux ; les travailleurs devant rester 

au service des usagers et non des réseaux ! 

Comme en santé mentale, l’élaboration et l’opérationnalisation 

des plans de service devront être 

soutenues et évaluées. Il va falloir faire l’apprentissage 

d’une méthodologie… et prendre le temps 

de maîtriser cette nouvelle logique et son 

langage. 

Des attentes aussi concernant le financement de 

nouveaux projets « assuétudes ». Les PST3, plans 

stratégiques prévus en principe pour 3 ans, sont 

des plans d’impulsion. Les pérenniser renvoie 

aux perspectives budgétaires ! 

Une place particulière pour les SSM ? 

Pas vraiment. Les services de santé mentale à 

mission spécifique vont, évidemment, s’inscrire 

dans le cadre de ce décret via les réseaux ; ils en 

sont des acteurs incontournables. Mais, au delà 

de cette articulation, le décret n’a pas d’impact sur 

leur cadre qui relève d’une autre réglementation. 

Et pour les usagers ? 

Tout d’abord, à terme, les régions devraient être 

mieux desservies et donc l’offre plus accessible. 

Mais surtout, le principe d’un cadre stabilisé pour 

les services offre, de loin, de meilleures garanties 

aux usagers. La sécurité des associations, c’est 

la sécurité de l’accessibilité aux services et la 

garantie des soins dans la continuité ! 

Le travail en réseau, aussi, est bénéfique pour les 

usagers… pour les cas difficiles en tout cas, pour 

lesquels on dépense une énergie folle à trouver 

des solutions et qui risquent, dès qu’on cadre un 

peu les choses, d’aller voir ailleurs ! Le réseau 

permet d’éviter les doubles, triples ou quadruples 

emplois et offre un contenant, particulièrement utile 

dans leur déstructuration, pour autant qu’il reste 

souple et à l’écoute des besoins de l’usager. 

De même, le travail d’intervision apporte aussi un 

plus pour les usagers. Il garantit la cohérence du 

modèle d’intervention : qui fait quoi, quelles sont 

les procédures, comment réagir en cas de difficultés, 

qui prend l’initiative, comment communiquer, 

qu’est ce que le secret professionnel,… ? 

Une bonne réforme donc ? 

Oui ! Sa mise en œuvre reste « à suivre » mais 

elle me paraît constituer une avancée importante 

pour le secteur et les usagers, et la prise en charge 

des assuétudes en Wallonie. l 

1 La réforme assuétudes est, en effet, en partie calquée sur la 

réforme des SSM (présentée dans Confluences 23, pp2 et 3). 

2 PSSM : Projet de Service de Santé Mentale. 

3 Notamment avec l’aide programmée du SPW. Des ateliers sont 

prévus à cette fin en septembre 2010. 

4 A suivre : un AR en préparation qui devrait obliger les médecins 

qui ont plus de deux patients en traitement de substitution à la 

méthadone à participer à des séances d’intervision avec des 

centres spécialisés. A terme, il faudra probablement trouver des 

ressources en matière d’intervision sur tout le territoire wallon, 

en collaboration avec des groupements de médecins généralistes 

comme la SSMG, ALTO, etc. 

5 C’est à dire : indépendamment d’une situation 

LA RÉFORME EN QUELQUES LIGNES 

Reconnaissance et subventionnement des réseaux d’aide et de soins 

Définition : « le réseau est l’ensemble des institutions spécialisées en matière d’assuétudes en 

particulier et d’aide et de soins en général qui interviennent, de façon simultanée ou successive, 

en faveur des personnes souffrant d’assuétudes ou de leur entourage, sous forme de concertation 

institutionnelle5 » (D., art 2, 3°) 

Organisation : en 12 zones de soins (AGW, annexe 1) 

Missions : 1) Identification de l’Offre et de la Demande, 2) Organisation de la concertation 

institutionnelle et 3) Appui aux services spécialisés (D., art.5) 

Composition (indicative) : Cercles de MG, ASI, SSM, CCSSD, CPF, hôpitaux, CRF, PFCSM, 

associations d’usagers (D., art.8) 

Coordination : Comité de pilotage et coordinateur 

Agrément à durée indéterminée sur base du plan d’action du réseau 

Reconnaissance et subventionnement des services d’aide et de soins 

Missions : accueil et information, accompagnement psychosocial, prise en charge psychothérapeutique 

et médicale, soins, et/ou réduction des risques (D., Chap. IV) 

Organisation : ambulatoire (D., art.21, §2) 

Principes de fonctionnement : concertation d’équipe, accord du bénéficiaire (D., art.21 et chap. V) 

Agrément à durée indéterminée sur base du plan d’action (D., art.30) 

Reconnaissance et subventionnement de (au moins une) fédérations, 

avec des missions de concertation, représentation, échanges, information, etc. (D., Chap. III) 

Références : 

Décret de la Région wallonne du 30 avril 2009 (MB 25/06/09) 

Arrêté d’application du Gouvernement wallon du 27 mai 2010 (MB 22/06/10) 

Échéances : 

Entrée en vigueur de la réforme : 01/08/10 


12 

Un combat pour l’accessibilité 

aux soins en santé mentale 

Ce sont les hommes et les femmes qui font « bouger le monde »… En santé mentale 

aussi ! Nos valeurs, nos convictions, notre engagement reposent sur une histoire, celle 

qui s’est élaborée pas à pas avec ceux qui nous ont précédés. En Wallonie comme 

ailleurs, ils sont nombreux à avoir apporté leur pierre à l’édifice. Confluences a décidé 

d’aller à leur rencontre. 

Au terme d’une carrière bien remplie, Marie-Paule Giot a accepté de retracer pour 

Confluences son histoire de la santé mentale. Elle nous a confié son analyse de l’évolution 

de la situation, ses convictions, ses espoirs, les difficultés et les atouts d’un secteur qu’elle 

a contribué à faire avancer… Parcours d’une combattante ! 

Pourquoi la Santé mentale ? 

Après 14 ans de travail dans le secteur de 

la protection de la jeunesse à Namur, j’ai 

eu envie de connaître d’autres horizons. 

Professionnellement, je me sentais à l’étroit dans 

ce cadre et, pour des raisons personnelles, je 

voulais me rapprocher de Charleroi. J’avais 

entendu parler du futur hôpital Vincent van Gogh 

et j’ai tenté…. Engagée fin 1981, pour l’hôpital 

au départ, j’ai très vite fait « un peu de tout », 

même le journal télévisé hebdomadaire adressé 

par la chaîne de télévision interne aux patients 

hospitalisés (!). Rapidement (2 jours après mon 

engagement), j’ai aussi été invitée à m’investir au 

sein de l’équipe du service de santé mentale 

(SSM) pour y développer la prévention. 

La psychiatrie m’intéressait et j’ai vraiment pu 

trouver là où j’ai travaillé de l’espace pour développer 

des projets, avec la confiance de ma 

hiérarchie… ; de quoi être comblée ! 

Un parcours multiple et complexe … 

comme la santé mentale ? 

Dans le cadre du CPAS de Charleroi, j’ai donc 

tout de suite partagé mon temps entre le service 


Rencontre avec Marie-Paule GIOT 

Assistante sociale - Charleroi 

Une interview réalisée par Christiane BONTEMPS - IWSM 

psychiatrique de l’Hôpital Civil (Le Centre Adrien 

Dewandre 1 à l’époque) et le service de santé 


D’un côté, on était dans la perspective du nouvel 

hôpital à Marchienne-au-Pont. Un groupe de travail 

avait été créé avec le Docteur Jean Wilmotte pour 

« penser le futur ». J’ai eu la chance d’y participer 

et de connaître l’inauguration en 1985. 

De l’autre côté, le SSM venait d’ouvrir ses portes 

(en septembre 1979) et le travail était encore en 

chantier. D’emblée, sa création avait été envisagée 

dans la perspective de la nouvelle offre de soins 

qui s’élaborait en santé mentale à Charleroi. Le 

nouvel hôpital était dans tous les esprits et le 

SSM fut en quelque sorte le premier maillon de 

cette nouvelle perspective. C’était la réforme des 

soins avant l’heure ! 

Au service de santé mentale, comme assistante 

sociale, on m’avait confié le développement de 

la dimension préventive. L’Arrêté royal qui 

régissait les SSM depuis 1975 mettait en effet 

l’accent sur la prévention à côté du soin. Toute 

jeune, l’équipe n’avait pas encore eu le temps de 

se préoccuper de cet aspect qui était loin d’être 

une priorité par rapport aux demandes 

auxquelles elle était confrontée, essentiellement 

des demandes de consultation. 

Une consultation en outre, assez classique, avec 

un public orienté essentiellement par les 

médecins généralistes de la région. Il faut dire 

que le Docteur Jean-Marie Maes, médecin- 

directeur du SSM, bien connu sur la place, 

drainait une population importante. Moi qui venais 

du secteur de la protection de la jeunesse, j’avais 

l’habitude de rencontrer un public extrêmement 

défavorisé, et une de mes 1 ères préoccupations a 

été de faciliter l’accessibilité du SSM à cette 

population. 

Autant dire qu’avec ces deux projets en 

perspective et peu d’expérience en santé mentale, 

j’ai connu de grands moments de solitude… ! 

Dans ma quête de solutions, je dois beaucoup à 

Marc Devos, un jeune psychiatre qui, à l’époque, 

dans le cadre de sa formation, avait fait un stage 

aux urgences de l’hôpital civil. Il y était très 

souvent confronté à des usagers de drogues, sans 

trouver de réponses adaptées. Nous en avons 

parlé et ce fut pour moi, une porte d’entrée…, 

avec, à la clef, une ouverture sur différentes 

approches complémentaires : soins, prévention, 

recherche, réduction des risques (via modus 

vivendi et le comptoir d’échanges de seringues) 

que j’ai pu sans difficulté transposer dans le 

secteur de la santé mentale. 

J’ai quitté l’hôpital en 2000, au moment de la

fusion des hôpitaux publics quand l’intercommunale 

ISPPC 2 a pris le relais du CPAS dans la 

gestion du service psychiatrique Vincent van Gogh 

(VVG). Je devais choisir… et j’ai fait le choix de 

l’ambulatoire. 

Ma retraite se profilant, ma part de travail consacrée 

aux consultations s’est réduite au profit de la coordination 

des équipes (avec une large part administrative) 

et la création du nouveau service de 

Gosselies. Il faut savoir qu’au SSM du CPAS de 

Charleroi, la coordination recouvre une mosaïque 

d’entités : le SSM généraliste (équipe « Adultes » 

et équipe « Enfants/ Adolescents »), le Club Théo 

van Gogh (club thérapeutique de jour), Trialogue 

(accompagnement psycho-éducatif de patients 

psychotiques et bipolaires et de leurs familles), 

l’équipe AICS (pour auteurs d’infractions à caractère 

sexuel), l’équipe clinique « assuétudes » et 

enfin l’équipe « promotion de la santé » (financée 

par la Communauté française). 

La réforme de la psychiatrie avant l’heure ? 

Dans ma trajectoire, les années passées avec un 

pied dans l’hospitalier et un pied en ambulatoire 

ont été particulièrement enrichissantes et 

instructives. L’intérêt et la complémentarité des 

deux offres de soins étaient aussi évidents que 

difficiles à mettre en œuvre. Aujourd’hui, la réforme 

va obliger les gens à se mettre autour de la table. 

Le secteur des SSM reste un petit poucet par rapport 

à l’hospitalier et cela se sent dans la façon dont les 

articulations se mettent en place, même chez nous 

malgré la situation privilégiée que nous 

connaissons (d’avoir appartenu à un même pouvoir 

organisateur et d’avoir pris l’habitude de travailler 

ensemble). La volonté sur papier (dans une 

convention) n’est pas suffisante ! Le choc des 

cultures entre partenaires est tel que la concertation 

demande du temps avant d’être efficace pour les 

patients. 

La collaboration et les concertations entre ces 

deux secteurs ont heureusement évolué…. 

Concrètement, à Charleroi, nous avons réussi ces 

dernières années – et mon parcours m’y a bien 

aidé – à établir une convention qui fonctionne 

entre le SSM du CPAS et l’hôpital VVG. Elle a 

pour objectif d’optimaliser une offre de soins plus 

adaptée aux patients qui n’ont pas/plus leur place 

à l’hôpital. Cette convention se traduit dans 3 cas 

de figure : 

Au niveau des urgences psychiatriques (UP) : 

une psychologue (à ½ temps) assure la liaison entre 

le service des urgences, le réseau et le SSM, et ce 

pour tous les patients arrivés aux UP ou au service 

de crise pour lesquels l’hospitalisation ne semble 

pas indiquée. La psychologue approfondit le 

diagnostic et cherche une offre de soins adaptée à 

la problématique de la personne. Elle peut assurer 

elle-même, si nécessaire, un travail d’« accrochage » 

au SSM avec le patient avant de réaliser une 

orientation en interne à un collègue ou à l’extérieur 

vers un autre service. 

Pour les adolescents, 

un système identique a 

été mis au point avec le Docteur Rudy Guillaume, 

centré davantage sur l’« après-hospitalisation ». 

Le travail de liaison s’adresse à des jeunes qui 

présentent une problématique particulièrement 

complexe (compte tenu notamment de leurs 

situations familiales et/ou des nombreux 

placements qu’ils ont connus antérieurement). 

Tout le travail consiste à mettre davantage de 

cohérence entre partenaires (famille, école, IMP, 

etc.) et d’éviter les ré-hospitalisations. On est en 

plein dans la réforme ! 

Le 3ème 

cas de figure concerne les adultes. Il 

s’agit de favoriser la réinsertion de patients pour 

lesquels l’équipe hospitalière observe des risques 

de rechutes plus importants, notamment par 

manque de référents externes : famille, intervenants, 

… Il s’agit ici d’éviter que la personne ne 

se retrouve à l’extérieur sans support. 

Tout ce travail s’est élaboré et mis en place 

progressivement, dans le cadre d’un Comité 

d’accompagnement composé de représentants 

du SSM et de l’hôpital VVG. 

Tant du côté ambulatoire qu’hospitalier, on a ainsi 

connu une évolution considérable des cultures 

professionnelles, passionnante, devenue 

incontournable pour faire face à la complexité 

croissante des situations rencontrées. On parle 

de nouvelles pathologies. Je ne sais pas si elles 

Portrait 

sont vraiment nouvelles mais elles s’expriment 

de façon différente, et avant, elles ne nous 

arrivaient pas… ! 

Tout ce travail s’est développé progressivement, 

en fonction de l’évolution des demandes, du public 

et des membres de l’équipe. La patientèle 

aujourd’hui n’a plus rien à voir avec celle des 

années 80 et un effort d’accessibilité, d’ouverture 

et de déstigmatisation de la santé mentale a été 

fait en SSM. C’est extraordinaire de voir le 

résultat, tant lorsqu’on regarde le public qui 

franchit spontanément la porte du service que 

lorsqu’on s’intéresse au public très défavorisé, 

très déstructuré, qui présente des problèmes 

économiques et sociaux particulièrement 

complexes… pour lequel le SSM est aujourd’hui 

interpellé par des professionnels… Ce public va 

obliger les SSM à évoluer encore et à continuer 

à adapter son approche et ses outils. La réforme 

qui se prépare fait allusion aux équipes mobiles. 

J’aurais eu envie de développer ce type de projets, 

au sein d’équipes de soins de proximité qui 

répondent aussi aux besoins des professionnels 

confrontés en 1 ère ligne à un public particulièrement 

complexe. Les SSM peuvent développer des 

intervisions, des supervisions dans cette 

perspective. C’est un fameux défi pour le secteur. 

Tout reste à faire… 

Ces nouvelles perspectives inquiètent toutefois 

le secteur. Celui-ci craint notamment une concurrence 

entre acteurs, une perte des spécificités de 

travail, une remise en question du travail, des 

difficultés dans la prise en charge du public visé, 

etc. La concertation entre acteurs devra se 

renforcer encore en gardant le souci que chacun 

trouve sa juste place. A Charleroi, le travail réalisé 

autour de la fonction de liaison constitue un 

fameux atout dans cette perspective. Il y a déjà 

des habitudes de travail dans lesquelles chaque 

partenaire trouve sa place. La mise en place n’a 

pas été simple. Mais, au final, chacun y a gagné 

en retour ! Le travail devra être soutenu, piloté…, 

avec une place pour chacun… et une bonne 

communication. Les travailleurs doivent savoir 

que la réforme leur permettra d’avancer dans leur 


14 

travail, qu’il ne s’agit pas de remettre en question 

ce qu’ils font. A ce propos, il est indispensable 

que les travailleurs de l’ambulatoire se sentent 

reconnus dans leur travail grâce une certaine 

bienveillance. Une autre condition nécessaire est 

qu’une co-construction s’élabore entre les 

politiques et les acteurs de terrain. 

Faire sa place comme travailleur social 

en santé mentale ? 

Effectivement, ce n’est pas évident… Mais, en 

même temps, ce qui m’a aidée (et c’est après coup 

que je m’en rends compte), c’est justement de 

garder ma place. Parce que ma formation, comme 

toute autre, a ses limites… J’ai eu la chance, en 

ambulatoire comme à l’hôpital, de travailler en 

équipe pluridisciplinaire. J’avais tout à apprendre 

mais j’ai senti que j’avais aussi des choses à 

donner ; ce qui n’est possible que quand on garde 

sa place. La dimension sociale est incon- 

tournable en santé mentale, et elle est aujourd’hui, 

enfin, restaurée après avoir longtemps été mise 

de côté au profit de la psychothérapie. Chez nous, 

le CPAS a accepté, sur fonds propres, de restaurer 

cette fonction il y a quelques années déjà. Et 

le nouveau décret du 3 avril 2009 a clairement 

confirmé la nécessité de cette fonction sociale 

pour tous les SSM. Il faut dire aussi que l’évolution 

du public qui arrive avec de telles problématiques 

sociales suppose qu’on s’y intéresse au 

risque sinon de passer à côté de l’essentiel. 

Des repères dans ton travail ? 

Mon travail s’est construit progressivement au fil 

de l’expérience. 

Parmi les gens que j’ai rencontrés, Jean-Marie 

Maes au SSM et Jean Wilmotte à l’hôpital ont 

tous deux été de réels guides dans mon travail. 

J’ai également évoqué Marc Devos, avec lequel 

une alchimie s’est produite pour investir la 

problématique des assuétudes et des situations 

particulièrement précaires et détériorées. 

La recherche aussi m’a donné pas mal d’ouvertures, 

centrée plutôt sur les assuétudes mais avec 


tellement de points communs avec la santé 

mentale qu’on peut faire un « copier/coller » de 

toutes ces situations de détresses multiples 

rencontrées de part et d’autres. 

Mais je dirais que ceux qui m’ont le plus aidé à 

grandir et évoluer au fil du temps, ce sont les 

patients, les gens que j’ai rencontrés, leurs 

histoires, leurs détresses, leurs réalités de vie 

très dures… Ces rencontres-là m’ont amenée à 

une remise en question permanente, sur le plan 

personnel tout d’abord, dans le travail que je 

pouvais entreprendre avec chacun, mais elles 

m’ont aussi guidée dans les projets à mettre en 

place et donné l’envie de creuser de nouvelles 

pistes. On ne le réalise pas toujours au moment 

même mais lors de temps d’arrêt, faits en 

équipe,… on constate que toute évolution n’est 

pas le fruit du hasard ; elle est liée à ce à quoi on 

est confronté au quotidien… Je pense que le 

patient doit se situer au centre des préoccupations 

des travailleurs de la santé mentale, il est 

important de reconnaître ses compétences et de 

lui accorder une place d’acteur. J’ai toujours 

accordé une place importante à l’approche 

participative dans nos projets. Aujourd’hui, c’est 

gagné sur papier mais dans la réalité, il y a encore 

du travail à réaliser. 

Des étapes importantes 

dans ton histoire de la santé mentale ? 

Cette histoire s’inscrit dans un continuum… mais 

avec du recul, je réalise l’ampleur du chemin 

parcouru et du travail accompli ! 

Pour moi, le décret de 1996 a marqué le début 

du changement. Les missions des SSM ont été 

clarifiées et il me semble avoir observé un intérêt 

naissant dans le regard des politiques sur le 

secteur de la santé mentale ambulatoire, avec 

corollairement une dynamique d’ouverture au 

sein des services. Ces dernières années, la 

distance entre les acteurs de terrain et les 

autorités politiques et administratives s’est 

réduite, laissant place à un dialogue continu, bien 

nécessaire pour pouvoir avancer. Dans les SSM, 

d’excellents thérapeutes font un boulot extraordinaire 

qui malheureusement reste trop souvent 

dans l’ombre. Aujourd’hui, les travailleurs osent 

davantage mettre leurs pratiques en avant. La 

perspective de la réforme les encourage dans ce 

sens. 

Un travail difficile ? 

Oui ! On travaille avec des êtres humains en 

détresse, des situations complexes, parfois 

violentes, lourdes à porter. Le thérapeute vit des 

moments de solitude face à des responsabilités 

importantes, avec des patients qui vont très mal, 

parfois à risque suicidaire. Il doit faire face aux 

« attentes magiques » des patients … mais aussi 

des professionnels. Et pourtant il sait qu’il n’est 

qu’une partie du puzzle. Il doit en permanence 

affiner sa réflexion, ajuster ses outils de travail, 

redonner sens à son travail. 

Des satisfactions ? 

Chaque patient est une rencontre… Malgré la 

difficulté de situations parfois extrêmes, toute 

évolution, si minime soit-elle, toute amélioration 

pour le patient est une petite victoire…. qui fait 

du bien ! 

A mon niveau, j’ai aussi trouvé beaucoup de 

satisfaction, liée à mon engagement dans le 

secteur. Il m’est agréable d’observer l’évolution 

des mentalités, des cultures, des politiques… 

Optimiste pour l’avenir ? 

Oui ! Un tournant s’amorce dans le secteur, avec 

de grands défis à la clé qui ne pourront être relevés 

qu’avec le soutien des acteurs de terrains, des 

équipes, de l’administration, des autorités 

politiques, du centre de référence… Bref, de tout 

le secteur ! Et ce, chacun à son niveau, au départ 

de ses propres compétences, dans un travail de 

co-construction. l 

1 Le Centre Adrien Dewandre se situait au Passage 45 à Charleroi, 

là où se trouve actuellement le Club Théo, Centre de jour du 

SSM du CPAS de Charleroi. 

2 ISPPC, Intercommunale de Santé Publique du Pays de Charleroi.

dossier Conjuguer 

Handicap mental 

et Santé mentale 

La représentation que l’on peut avoir des personnes qui souffrent de déficience intellectuelle est 

parfois saturée par leur handicap de telle sorte qu’on a du mal à prendre en compte d’autres 

dimensions de leur existence dont la question de la santé mentale. Pourtant ces personnes 

traversent les mêmes stades de développement que tout un chacun et peuvent souffrir des mêmes 

problématiques psychologiques et psychiatriques. A ceci près qu’elles sont souvent confrontées à de plus 

grandes difficultés, à une vulnérabilité accrue, quant au regard qu’elles portent sur elles-mêmes ou que 

l’on peut porter sur elles. Ce ne sont pas les obstacles qui manquent en l’occurrence, d’autant plus que 

leur capacité à verbaliser les émotions, dans beaucoup de situations, est limitée voire, parfois même, 

absente. 

La problématique de la déficience mentale et de la santé mentale n’est pas nouvelle. Notre revue y 

consacrait déjà en 2003 un de ses dossiers 1 . Elle est cependant posée de façon plus pressante ces 

dernières années, polarisée autour de la question du « double diagnostic » : concept qui réfère à la 

présence concomitante d’un retard mental et d’un ou plusieurs diagnostics psychiatriques, voire de plus 

en plus à la coprésence d’un handicap mental et d’un « trouble du comportement ». Ce double 

diagnostic reste, quoiqu’il en soit une réalité très complexe à envisager. Les enjeux sont multiples pour 

aborder cette thématique : éthiques, théoriques, cliniques, organisationnels. 

Groupes de travail, journées d’études, colloques et séminaires se multiplient, aussi bien dans le domaine 

de la santé mentale que dans le monde du handicap. Tout récemment encore, une série de nouvelles 

initiatives (projets thérapeutiques, initiatives spécifiques, cellules mobiles…) fleurissent un peu partout 

semblant faire le pari que l’on peut passer outre les clivages politiques et sectoriels entre ces deux 

mondes. 

Pourtant les terminologies notionnelles restent floues et le travail séquentiel toujours difficile. Ils 

traduisent l’enjeu d’une coopération à envisager « non pas comme une définition, une répartition et une 

pratique du pouvoir (technique, institutionnel, hiérarchique…) mais comme une relation horizontale, 

parfois conflictuelle, entre des missions non superposables et reconnues comme légitimes par les uns et 

les autres » 2 . 

Ce dossier se propose de faire un état des lieux de la situation : que met-on derrière ces termes de double 

diagnostic handicap-santé mentale et quelles conséquences au niveau de la pratique ? Quelle évolution 

des secteurs, quelle articulation, accessibilité des dispositifs de prise en charge, quelle tolérance, quel 

engagement, bref quels ponts possibles entre eux ? Quel travail de réseau ? Et quels vécus pour les 

premiers bénéficiaires face à cette offre et aux questions qu’elle soulève ? 

1 Voir bibliographie p.48, référence 42. 

2 Voir bibliographie p.48, référence 49, p 21. 

Christine GOSSELIN 

IWSM 

15

16 

Une histoire parmi tant d’autres… 

Ce récit, témoignage sensible et délicat du parcours de parents engagés pour leur enfant, ne 

représente qu’un épisode d’une longue saga, où seraient déclinées une série de variations sur 

le même thème : nos enfants, ces funambules extra-ordinaires. 

Marie-Agnès LECLERCQ et Egbert MEERT 

Parents de Magali, 

Membres du CA et co-fondateurs de l’asbl « Constellations » 1 

Notre funambule s’appelle Magali… Elle 

est née il y a 36 ans, au sein de deux 

grandes familles épatantes… Mais, 

contrairement à ses deux sœurs, son frère, ses 

dizaines de cousins et cousines, dès les premiers 

jours de sa vie, elle était déjà étiquetée par le 

corps médical en possession du verdict nommé 

« caryotype » comme « trisomique » ; et donc, 

handicapée à vie, vie par ailleurs courte et sans 

grand intérêt, puisque limitée à tous niveaux. En 

conclusion, enfant à placer au plus vite dans une 

institution « spécialisée »…, les autres membres 

de la fratrie ayant droit à toute l’attention de leurs 

parents… 

De pareilles allégations nous ont, dans premier 

temps, anéantis, nous, jeunes parents de triplés 

prématurés, ayant déjà vécu, lors de la naissance 

de l’aînée, la perte de son frère jumeau… 

Mais, soutenus par la famille et les amis, nous 

avons réagi et refusé cette proposition. 

Et, nous nous sommes mis en quête… Ce qui nous 

a permis de rencontrer, très heureusement, quelques 

visionnaires et pionniers qui, à l’époque battaient 

en brèche les courants dominants. Ainsi, nous 

avons pu, grâce à leurs accompagnements et 

encouragements, permettre à notre fille de se sociabiliser, 

de prendre confiance en elle et de développer 

des apprentissages… dans la sérénité et nous 

réjouir de sa joie de vivre et de sa créativité. 

Jusqu’au jour où s’est produit un drame familial 

brutal et foudroyant : le décès de sa sœur. Magali 

avait alors 16 ans. Après une période d’anéantis- 


sement, Magali, très entourée, a repris 

lentement goût à la vie et reformulé des projets. 

Puis nouveau « deuil », lorsqu’à 21 ans elle a du 

quitter sa chère école, alors qu’elle désirait 

toujours « apprendre » … Séparation accompagnée 

d’incertitudes quant à son avenir et prise de 

conscience encore plus douloureuse de sa 

situation « d’handicapée ». 

Suit « notre parcours » de parents en recherche 

d’un centre d’accueil de jour, puis, quelques 

années plus tard, d’un centre d’hébergement, avec 

la possibilité de suivi psychologique pour 

soutenir Magali face à la perte de sa sœur ; suivis 

qui, il faut le dire, devenaient de plus en plus 

difficiles à assurer, faute de trouver la personne 

apte à « l’entendre », à entrer dans son monde. 

Nos « acrobates » ont leur logique, leurs points 

d’ancrage, leurs manières de réagir, dont peu de 

thérapeutes détiennent les clefs… Il y a 15 ans, 

le monde du « handicap mental » était encore 

très méconnu pour la plupart d’entre eux… 

Après des recherches assidues et tout ce que cela 

suppose d’énergie, de déceptions, d’interrogations, 

d’incertitudes, de découragements parfois, Magali 

a pu s’intégrer dans un centre de jour super 

chaleureux, attentif et dynamique et quelques 

années plus tard dans un petit hébergement de 

type familial (5 personnes) doté d’un encadrement 

sécurisant et convivial. Ainsi, Magali menait, elle 

aussi, une vie indépendante (« comme mon frère 

et ma sœur »), et nous aspirions à pouvoir, enfin, 

« souffler » après ces sept années de quête… 

Espoir hélas vite estompé ! En effet, après 

quelques mois d’évolution « spectaculaire » qui 

ravissait son entourage, la corde se détendait, les 

balanciers défaillaient, notre funambule était 

lasse… Avec le recul, nous avons pu quelque 

peu dénouer l’écheveau dans lequel elle 

s’enlisait : quitter la sécurité du cocon familial, 

où elle était le centre du monde, même si la 

demande était là (« je veux vivre dans mon ap- 

partement ») ; prendre le bus deux fois par jour 

sans pouvoir lire ni maîtriser les notions de temps 

ni d’espace ; gérer son matériel ; être rassurée 

par rapport à un régime strict ; s’adapter à deux 

milieux de vie, en comprendre les règles et 

apprendre à les respecter, devoir tenir compte des 

autres… C’était de trop… d’autant plus que les 

deuils familiaux, son état « d’handicapée », son 

avenir (« qu’est-ce que je vais faire plus tard ? »), 

le désir d’enfant aussi … la taraudaient. Questions 

existentielles, que nous nous posons tous, mais 

avec plus de moyens pour y trouver des réponses, 

ou pour les éluder… 

Malgré ses capacités d’expression verbale 

élaborées, elle n’a rien dit. Cependant elle a 

cherché à nous le faire comprendre, autrement… 

Peut-être craignait-elle également de nous 

décevoir. Cela a commencé par des états 

d’instabilité émotionnelle, passant du rire aux pleurs 

ou à la colère (elle, si souriante auparavant !), des 

idées de mort, des mises en danger (assise sur 

le trottoir, en plein carrefour à l’heure de pointe), 

une peur de se nourrir (était-elle devenue 

anorexique ?). Des comportements incohérents 

sont également apparus (s’arracher les cheveux, 

tournicoter sur elle-même). Nous avons cherché 

des pistes : approches corporelles, diverses 

thérapies, traitements médicaux, échanges avec 

les référents des deux centres. Quelques 

améliorations ont effleuré périodiquement. Nous 

espérions alors que le fond avait été atteint, qu’elle 

remontait… Mais c’était parfois l’inverse.

C’est en septembre 2003, que nous avons su qu’il 

y avait une issue au tunnel. Nous avions pris 

rendez-vous pour la énième fois, avec une nouvelle 

thérapeute psychiatre et avons rencontré 

quelqu’un qui était bien au fait de la 

problématique du « double diagnostic ». 

Elle a écouté et parlé avec Magali en rejoignant 

sa logique, son langage, et a proposé des moyens 

concrets et simples pour entamer une œuvre de 

re-prise de repères, de sécurisation, de re- 

construction. Un traitement médical a aussi été 

proposé (qui se poursuit toujours après des 

réajustements). Des réunions régulières avec les 

différents intervenants des deux institutions, ont 

été organisées, où la thérapeute nous traduisait 

ce que tous ces comportements interpellants et 

déroutants pouvaient signifier pour Magali. Elle 

nous accompagnait dans la recherche d’attitudes 

adéquates à adopter pour l’aider. 

Mais notre fille était loin, très loin, le fil était 

complètement distendu, le vide l’attirait trop … 

Les équipes et nous, avions plusieurs fois fait le 

tour de tous les possibles et étions épuisés, dans 

le vide également… mais de l’autre côté du 

miroir. 

Restait l’hospitalisation dans un centre de postcure 

supervisé par la psychiatre de Magali, et où 

elle serait la seule patiente atteinte d’un handicap 

mental, les centres spécialisés étant inexistants. 

Il fallait l’accord de Magali… et celle-ci à notre 

grand étonnement, a acquiescé sur le champ lors 

de notre premier contact. C’était en décembre 

2005. Elle y est restée 3 mois, rentrant chez nous 

le week-end et s’est très vite adaptée au cadre et 

à l’entourage tant médical que des patients… 

Et nous avons vu, au fil des semaines, Magali 

re-naître : elle a re-découvert le monde qui 

l’entoure, les fleurs du jardin, les animaux, a 

re-pris des crayons de couleurs, s’est intéressée 

progressivement aux activités proposées au 

centre. 

Au terme des trois mois, son retour a pu être 

programmé et préparé avec soin, en concertation 

avec les deux institutions, et guidé par les 

éclairages de la psychiatre. Un filet protecteur a 

été mis en place : un mi-temps au centre de jour, 

un repos l’après-midi avant le retour de ses 

compagnons de vie, un congé thérapeutique 

régulier, des réunions de concertation, une séance 

hebdomadaire chez la thérapeute pour Magali. 

Mise en place de stratégies afin de gérer les 

difficultés rencontrées dans chaque lieu de vie, 

activités de détente, de bien-être, consensus à 

propos d’un langage et d’attitudes communes 

lors de la gestion de situations conflictuelles ou 

problématiques… Il s’agissait pour nous tous 

d’être à l’écoute et créatifs… 

Toutes ces balises mises en place depuis presque 

sept ans permettent à notre équilibriste de tenir 

le cap… Avec encore des dérapages, mais à 

présent, nous sommes tous vigilants et rassurés 

par la présence active et éclairée de notre 

« spécialiste », qui, dès qu’une défaillance 

apparaît, solidifie le balancier. 

Tel un kaléidoscope, d’autres histoires pourraient 

se décliner en d’autres tons. 

L’enfant grandit, évolue, à son rythme et moyennant 

un déploiement d’énergie, de volonté, mais 

dans la joie de vivre et l’admiration de l’entourage 

à qui on avait parfois tenté de faire croire que tout 

était perdu…Puis, un évènement, une situation 

à nos yeux insignifiants, peuvent faire en sorte 

que l’équilibre patiemment atteint se rompt… 

Des comportements apparaissent, interpellant les 

professionnels et les parents qui ne les perçoivent 

pas nécessairement comme des signes avantcoureurs 

d’une perte de repères, qui n’irait qu’en 

s’accentuant… (violence, larmes, refus, agressivité…). 

Ils pourraient donc réagir 

inadéquatement (menaces, sanctions, 

écartement), ne pouvant décrypter ce qui leur est 

signifié par ces gestes. 

Après quelques vaines tentatives, les positions 

peuvent se durcir, car l’inquiétude monte et les 

autres usagers réagissent à ces expressions de 

mal-être… Les groupes deviennent de plus en 

plus difficiles à gérer ; les projets, à mener à 

bien… Les encadrements s’épuisent…Que faire? 

En déduire que la personne « n’est plus à sa 

place » ? Changer d’institution ? Mais où 

aller ? Les listes d’attente se multiplient partout. 

Témoignage 

Hospitaliser ? Mais s’il s’agit uniquement 

d’administrer « une camisole chimique » rien ne 

sera résolu… que du contraire… la réintégration 

n’en sera que plus ardue, la personne ayant 

souvent perdu une partie de ses acquis… 

Nos enfants peuvent actuellement jouir d’une vie 

sociale longue et riche… mais restent cependant 

« des funambules extra-ordinaires » ! 

Gageons qu’à la suite de la psychiatre de Magali, 

et de ses collègues « pionniers et passionnés », 

eux aussi « extra-ordinaires », d’autres professionnels 

embrayent le pas, encadrent les équipes 

éducatives, soutiennent les familles, afin que ce 

filet préventif se resserre davantage pour éviter 

les chutes… Et si celles-ci se produisent, qu’un 

lieu d’accueil thérapeutique leur permette, grâce 

à l’accompagnement d’une équipe pluridisciplinaire 

de praticiens formés, de remonter sur le fil 

de leur vie, l’esprit apaisé et le cœur léger. l 

Asbl CONSTELLATIONS 

* Place des Chasseurs Ardennais 20 

1030 Schaerbeek 

( 02/502.99.29 

8 info@constellations-asbl.org 

: www.constellations-asbl.org 

1 L’asbl « Constellations », outre ses projets en matière d’accueil 

de jour et d’hébergement, est à l’initiative d’un « projet pilote » 

de prise en charge adaptée aux personnes handicapées mentales 

souffrant d’un trouble d’ordre psychiatrique passager et ce, dans 

un hôpital bruxellois.(www.constellations-asbl.org). 


DOSSIER 

17

18 

Pour une clinique relationnelle 

Comment trouver des inscriptions existentielles pour les personnes porteuses de « double 

diagnostic » ? Comment « les laisser respirer sans les laisser tomber » ? Quelles relations 

thérapeutiques mettre en œuvre ? Des interrogations qui incitent à reconsidérer nos 

identités et prétentions professionnelles. 

De nombreuses réflexions s’élèvent ces 

derniers mois au sujet de ce qui est 

administrativement appelé « double 

diagnostic », c’est-à-dire la coexistence d’un 

handicap mental avec une pathologie psychiatrique 

et/ou des troubles du comportement. La prise 

en charge de ces personnes rencontre en effet de 

sérieuses difficultés tant sur un plan psychiatrique 

que sur un plan socio-éducatif. D’un côté comme 

de l’autre des obstacles importants se présentent 

qui deviennent fréquemment des facteurs d’exclusion 

pour ces personnes. 

Des situations 

plus que problématiques 

Du côté psychiatrique, il faut inclure le peu 

d’engouement mais aussi le peu de formation 

des « psychistes » pour s’occuper de ces personnes, 

l’actuelle pression sur la durée des 

hospitalisations, la pauvreté des normes d’encadrement 

des services de longue durée dans 

lesquels ces personnes sont reléguées (et le 

risque est alors bien réel de renouer avec une 

pratique asilaire au sens le moins noble du terme) 

ainsi que l’actuelle volonté de diminuer le nombre 

de places dans ces services. 

Du côté socio-éducatif, il faut inclure les résultats 

d’un ancien mouvement de démédicalisation 

des structures résidentielles, les listes d’attente 

Gaëtan HOURLAY, Psychiatre, 

HNP Saint-Martin à Dave, 

CMI « Les Héliotropes » à Incourt 

et SSM Chapelle-aux-champs à Bruxelles 


aussi phénoménales que désespérantes, l’impératif 

de valorisation des capacités au détriment 

d’autres dimensions humaines. 

Si l’on associe à ces différents obstacles le fait 

que lorsqu’on parle de double diagnostic on 

touche essentiellement à des personnes psychotiques 

(le registre de la paranoïa y est monnaie 

courante) ainsi qu’à des personnes autistes. On 

ne s’étonnera guère de l’explosivité de cette 

situation et de ses issues souvent dramatiques 

(épuisement des équipes, exclusions brutales 

associées à des « dépôts » en hôpital psychiatrique 

ou à des retours en famille catastrophiques). 

Alors même que le handicap mental porte 

déjà quelque chose d’une négativité difficile à 

métaboliser et génératrice d’affects douloureux 

pour la personne et son entourage 1 , la coexistence 

de ces pathologies psychiatriques en 

rajoute une couche car elles aussi sont porteuses 

d’une négativité et, surtout, nécessitent des soins 

au long cours semés d’embûches. Rappelons 

qui plus est que les connaissances psychiatriques 

concernant ces pathologies sont, au fond, 

extrêmement problématiques et sujettes à de 

nombreux débats et paradoxes. Il faut le reconnaître, 

nous sommes très loin de pouvoir apporter 

à ces personnes et leur entourage des suivis 

sans faille et ce, tant d’un point de vue biologique 

que d’un point de vue psychothérapeutique. 

Un enjeu à l’intersection 

de plusieurs champs 

Nous sommes donc face à un enjeu fondamental 

: celui de trouver de nouvelles directions de 

prises en charge qui permettent d’assurer à ces 

personnes des inscriptions existentielles 

« suffisamment bonnes » et, en paraphrasant 

quelque peu, suffisamment dignes 2 . Philippe 

Chavaroche est très clair à ce sujet : ces personnes 

courent toujours le risque de choir d’une 

« humanité partagée » 3 . L’on concevra aisément 

qu’à ce niveau des choses, il est illusoire, voire 

dangereux, de vouloir faire reposer cet enjeu sur 

les épaules d’un seul, fût-il du côté du champ 

socio-éducatif ou du côté du champ psy- 

chiatrique. Mais cet enjeu est en même temps 

un point de départ intéressant puisqu’il constitue 

un point de vue qui peut à la fois amener les deux 

champs susmentionnés à regarder dans une 

même direction et à la fois les amener à 

considérer certaines limites à leurs prétentions 

respectives 4 . Au Wolvendael, une communauté 

thérapeutique bruxelloise qui accueille essentiellement 

des psychotiques, le travail est décrit 

comme visant à laisser respirer les gens sans 

les laisser tomber 5 . Il est en effet de la plus haute 

importance de ne pas laisser tomber ces 

personnes, ces malades, ces bénéficiaires, qui 

nécessitent toute notre attention et tout notre 

savoir-faire tout en évitant de les enfermer dans 

des principes, des présupposés ou des idéologies 

qui jonchent nos champs professionnels. C’est 

bien de cela dont il s’agit quand il est question 

de considérer certaines limites à nos prétentions 

professionnelles. 

Les phénomènes habituellement rassemblés 

sous le terme de troubles du comportement ont 

la fâcheuse tendance à être répétitifs : agressivité, 

violences diverses, refus et oppositions de toutes 

sortes, phénomènes alimentaires, etc. De par

leur nature, ils sont autant de coups portés à nos 

prétentions professionnelles et, ce faisant, aux 

relations que nous voudrions généralement 

établir avec les personnes handicapées 

mentales : à savoir, grosso modo, des relations 

d’aide (aide au bien-être, aux apprentissages, 

au soutien, aide thérapeutique, etc.), ainsi qu’aux 

rouages des structures censées permettre et 

soutenir ces relations. A ce niveau, nous sommes 

tous logés à la même enseigne et, d’une certaine 

manière, nous portons tous des cicatrices. Si 

nous avons tendance à classer administrativement 

certaines personnes du côté du double 

diagnostic, il nous faut aussi prendre conscience 

que ces dernières se rassemblent essentiellement 

autour de cette propension à porter 

atteinte à la réalisation de ces relations 

« idéales » dont nous avons fait nos métiers. Il 

va sans dire qu’il y a là quelque chose de 

douloureux, d’épuisant et de déstabilisant, 

toujours prompt à faire le lit de glissements vers 

divers jugements moraux ainsi que vers diverses 

mesures de rétorsion 6 . 

Sur un plan relationnel, ces phénomènes sont 

donc « dangereux » au sens où ils sont toujours 

susceptibles d’entamer plus ou moins grandement 

nos identités professionnelles et de faire 

surgir de l’angoisse. Il n’est guère étonnant dès 

lors qu’ils focalisent toutes nos pensées et tous 

nos actes, qu’ils envahissent nos représentations 

d’un seul et unique « Il faut que ça cesse ! ». Au 

sein de cette focalisation, c’est la dimension de 

la séparation qui est mise à mal et la formule 

utilisée au Wolvendael y trouve toute sa 

pertinence : comment laisser respirer l’autre 

sans le laisser tomber ? Il s’agit bien de mettre 

au travail une certaine forme de séparation, de 

la construire progressivement en tenant compte 

de la spécificité de chaque personne. 

« Laisser respirer 

sans laisser tomber ! » 

C’est aussi à cette dimension de la séparation que 

nous convie Alfredo Zenoni dans ses réflexions 

sur le registre paranoïaque des psychoses 7 . Toute 

la question dans ce registre, nous dit-il, tourne 

autour de ce fait fondamental et inverse à celui 

qu’on trouve dans d’autres registres psychiques 

que la personne y est en toute certitude l’objet qui 

satisfait l’Autre. Les relations sont le lieu où l’Autre 

est constamment et immanquablement en train 

d’utiliser la personne pour satisfaire sa propre 

jouissance, sa propre complétude. Comment dès 

lors respirer si ce n’est au prix de 

mettre en jeu des actes, des 

comportements qui créent 

transitoirement quelque chose 

d’un semblant de séparation ? 

Pour un tel, ce sera l’utilisation 

de ses excréments qui, répandus 

alentour, créeront ce semblant. 

Pour tel autre, une attitude menaçante 

et génératrice de peurs et 

d’appréhensions. Ce qu’il faut 

cependant considérer, c’est que 

l’Autre est comme tel pour la 

personne qui vit dans ce registre 

paranoïaque et que ce qu’elle agit est une 

réponse à cette présence. Cette réponse est autre 

chose qu’une déviance ou un court-circuit 

neurocognitif et elle nous indique que la personne 

est en réalité en train de travailler toute seule pour 

créer un peu de séparation. D’où la nécessité, pour 

qu’un minimum de respiration puisse exister 

en-dehors d’un recours à l’acte, que nous prenions 

sérieusement en compte cette dimension et que 

nous travaillions, en tant que représentants et 

supports toujours potentiels de cet Autre, nos 

propres positions, notre propre complétude. Cela 

Florence Vandy, Projet Handi’stARTS 

passe par de multiples choses : notre manière de 

parler, d’utiliser certains mots ou certaines 

formules plutôt que d’autres, notre rapport à ces 

fameux projets éducatifs et thérapeutiques, etc. Il 

y a lieu en effet d’être attentif à ne pas donner 

consistance à la figure de cet Autre persécuteur. 

Un travail articulé 

Dans les structures collectives (et l’on sait combien 

elles sont prédominantes dans le champ du 

handicap mental), ce travail ne peut être l’apanage 

d’un seul. Il doit être articulé sur et par la pluralité 

des acteurs en jeu, quelle que soit leur position 

sur l’échiquier institutionnel. C’est l’ensemble de 

la structure collective qui doit ainsi travailler à 

garantir une possibilité de respiration et c’est 

seulement sur cette base que peuvent prendre 

place d’autres activités (socio-éducative et/ou 

thérapeutique) qui pourraient être saisies avantageusement 

par la personne, le bénéficiaire, le 

malade. L’usage démontre cependant que ce travail 

n’est jamais réalisé une fois pour toutes. Il doit être 

constamment repris et réajusté, souvent sur de 

très longues périodes. L’usage démontre également 

que le champ psychiatrique ne peut être le 

seul garant d’un tel travail 8 . Il y a bien entendu 

avantage qu’il s’y mette en route mais il ne peut 

réellement porter ses fruits que s’il est transmis et 

repris dans d’autres milieux. l 

1 Au sujet de cette négativité, nous renvoyons le lecteur aux considérations 

de Fleur Michel ainsi qu’à celles de Bernard Delguste. 

Voir bibliographie p. 48, références 35 et 12. 

2 L’expression « suffisamment bonnes » est reprise à Donald W. 

Winnicott, pédiatre anglais devenu psychanalyste, qui l’avait utilisée 

pour situer quelque peu une position maternelle selon lui 

fondamentale pour le devenir des nourrissons. 

3 Voir bibliographie p.48, référence 6, p. 49. 

4 Nous sommes pétris de ces prétentions en tant que professionnels 

et il est par conséquent souvent fort difficile de prendre un peu de 

recul par rapport à elles. 

5 Leur expression est en réalité plus radicale puisqu’il s’agit de 

« savoir leur foutre la paix, mais sans les laisser tomber. » Au sujet 

de ce travail, nous renvoyons le lecteur à l’ouvrage aussi incisif 

que nécessaire : Un lieu, un temps pour accueillir la folie. Voir 

bibliographie p. 48, référence 8. 

6 Parmi ces mesures de rétorsion, certaines modalités sont plus 

courantes que d’autres. Ainsi en est-il, par exemple, des processus 

d’exclusion qui peuvent s’acter de manière fort brutale mais aussi 

de certaines couvertures médicamenteuses dont on refuse parfois 

de considérer les effets dévastateurs tant au niveau physique que 

cognitif. 

7 Voir bibliographie p. 48, référence 48. 

8 Pour autant faut-il que ce champ psychiatrique accepte d’y prêter 

attention. L’histoire psychiatrique montre que cela n’a pas toujours 

été le cas et aujourd’hui encore des positions très différentes 

existent qui pour certaines ne se démarquent guère, malgré 

leurs atours contemporains, d’un véritable traitement moral dont 

Alain Vanier rappelle qu’il reposait sur un principe d’exclusion. 

Certains ouvrages et documentaires sont tout à fait intéressants à cet 

égard : voir bibliographie p. 48, références 45, 37, 21 et 23. 


DOSSIER 

19

20 

Double diagnostic ou diagnostic complexe ? 

Comment trouver sa place ? 

L’appellation « double diagnostic » pose en soi des problèmes épistémologiques. Outre 

le fait qu’elle souffre des utilisations dans d’autres domaines, elle morcelle un sujet éclaté 

entre plusieurs diagnostics et conduit à des impasses : des professionnels, du réseau, de 

l’accès au soin, de l’hébergement… Le risque de rupture et d’exclusion est ici très élevé. 

Face à ces ruptures, nous pouvons questionner le concept d’intégration et complexifier 

l’approche diagnostique. La double question du handicap et de l’intégration se présente 

alors comme paradigme de l’intersection des champs de la santé mentale, de la psychiatrie, 

et de l’aide sociale. 

Jean-Paul LECLERCQ 

Psychologue, 

Directeur des Centres de Réadaptation Fonctionnelle PSY « Le Cep » et « Le Saule » 1 

En 2001 lors du renouvellement du contrat 

de gestion de l’A.W.I.P.H., le concept d’intégration 

était évoqué indirectement en 

référence à l’article 2 du décret du 06 avril 1995 

définissant la personne handicapée comme : 

« Toute personne mineure ou majeure présentant 

une limitation importante de ses capacités d’intégration 

sociale ou professionnelle suite à une 

altération de ses facultés mentales, sensorielles 

ou physiques qui engendre la nécessité d’une 

intervention de la société. » 

Il y était précisé comme suit que : « L’intégration 

d’une personne handicapée se réalise par un 

processus d’émancipation personnelle et d’interaction 

avec son entourage immédiat et son 

environnement social … Ce processus d’intégration 

se réalise progressivement. L’agencement et 

la nature des étapes constitutives de ce processus 

doivent être adaptés aux besoins et aux demandes 

spécifiques de la personne concernée. » 

Or, si tous les professionnels de terrain s’accordent 

et plaident pour l’intégration, cette notion 

est loin d’être univoque et reste floue notamment 

lorsque les étapes du processus sont brûlées. 

Penser l’articulation entre des concepts apparemment 

aussi antinomiques que ceux d’intégration 

sociale et d’émancipation personnelle n’est pas 


Propos mis en forme par Christine Gosselin – IWSM 

aisé. La tension est clairement circonscrite entre 

d’une part, une opération par laquelle un individu 

incorpore un ensemble plus vaste, et par le fait 

même, vise à réduire d’une certaine manière la 

différenciation ; et d’autre part une action qui vise 

à s’affranchir de dépendances ou de contraintes, 

c’est-à-dire en quelque sorte à promouvoir la 

différenciation. 

Comment réduire cette tension ? L’abord de cette 

question permettra de fonder la complémentarité 

des démarches d’aide sociale et de traitements 

psychiatriques, du socio-éducatif et du psychomédical. 

Le psychique et le social sont deux 

dimensions indissociables de notre humanité qui 

trouvent leur origine au plus profond de la symbiose 

mère/enfant. Elles inscrivent les singularités 

dans le collectif, et fondent la double 

polarité de sujets à la fois libres de leur choix et 

aliénés aux autres. 

Une conceptualisation intégrée 

« L’humanité est constamment aux prises avec 

deux processus contradictoires dont l’un tend à 

instaurer l’unification, tandis que l’autre vise à 

maintenir ou rétablir la diversification » 

Claude Levy-Strauss 

Actuellement, ma contribution proposerait l’idée 

suivante pour définir l’intégration 2 : 

(S)’intégrer, c’est (se) donner une place dans un 

ensemble, c’est mettre de la cohésion et du lien 

dans un ensemble d’éléments différenciés dont 

les spécificités sont, au mieux possible, et le plus 

clairement possible, respectées. 

Cette définition pose d’emblée plusieurs niveaux 

d’intégration : 

L’intégration psychique (ou identitaire qui 

correspondrait à l’émancipation personnelle) 

qui façonne l’identité, structure la personnalité 

par l’organisation de liens entre une multitude 

d’éléments transgénérationnels et personnels, 

grâce à la constance et à la cohérence de la 

figure maternante. 

L’intégration sociale qui, dans le respect des 

individus et de leur singularité, les met en 

relation et tisse le lien social. 

L’intégration conceptuelle (symbolique) qui 

met du lien entre les mots et structure la 

réflexion comme son expression par le 

langage. A l’inverse des idéologies, à l’inverse 

des cloisonnements inopérants des classifications 

et catégorisations pures et dures, elle 

permet de penser la complexité humaine. 

L’intégration psychique constitue la fondation 

indispensable de l’intégration sociale dans la 

mesure où l’ouverture à l’autre et le sens de l’altérité 

nécessitent des individus bien identifiés, 

libres dans leur tête et sujets de leur vie. Cette 

construction de l’identité et de l’intimité psychique 

s’appuie sur des processus d’attachement et de 

détachement. 

La première séquence, celle de l’attachement à 

une figure maternante, protège d’un excès d’excitations 

et de stimulations (fonction maternelle 

de pare excitation). Elle offre une matrice identitaire 

qui, grâce à la relation tutélaire, lie les stimuli, 

les organise et leur donne sens.

La seconde séquence du détachement, celle de 

la « séparation-individuation », permet, grâce à 

la rencontre d’une figure paternelle, l’accession 

à l’intériorité, à la mentalisation et à la symbolisation. 

Elle assied aussi la liberté et le sens des 

responsabilités des individus. 

Modifications des représentations 

sociales 

Il me semble cependant que l’exercice d’une 

fonction – paternelle – séparatrice soit compliqué 

par une tendance sociétale à la maternalisation, 

un refus de la séparation maturante, s’inscrivant 

elle-même dans une idéologie socio- 

psychologisante du milieu ouvert qui infiltre 

l’ensemble de la société. Ce modèle sociologique 

qui veut dépsychiatriser, déjudiciariser, 

désinstitutionaliser apparaît dès lors comme 

désintégrateur tant pour les individus que pour 

la société. 

M. Lemay dans un colloque nous disait : « Attention 

à une vision trop idéaliste, attention à une 

vision qui buterait sur des échecs et qui amènerait 

secondairement un retour de vagues. Je veux 

dire que je suis bien convaincu qu’il y a en effet 

des jeunes qui, dans la mesure où ils sont soutenus 

par toute une équipe, peuvent s’intégrer 

complètement à une communauté. Mais il y a 

aussi des jeunes qui, du fait des troubles profonds 

de leur personnalité ne peuvent pas pendant un 

certain temps s’intégrer à une vie qu’elle soit 

communale, qu’elle soit associative, qu’elle soit 

culturelle, qu’elle soit économique, qu’elle soit 

scolaire et c’est un temps de leur vie. Mais nier 

ce temps aboutirait à quelque chose de tout aussi 

catastrophique que la ségrégation initiale.» 3 

Actuellement, le placement protecteur et maturant 

des enfants est discrédité et retardé à un point tel 

qu’il n’intervient plus qu’en toute dernière extrémité 

pour des situations hyper dramatiques qui 

handicapent une évolution positive. 

Une responsable d’une institution résidentielle relevant 

du secteur S.A.J. relayait ainsi son désarroi 

devant le nombre grandissant d’enfants affectés 

d’énormes problèmes psys face auxquels son institution 

n’ayant pas l’équipement thérapeutique adéquat, 

se trouvait fort démunie. Le système lui semblait 

tellement poussé au-delà de ses limites que cette 

institution se voyait obligée de renvoyer dans des 

familles en grande difficulté des enfants qui auraient 

dû bénéficier de son projet institutionnel. 

Ces renvois inadéquats étaient motivés par un 

louable souci de protéger ces enfants des agressions 

de condisciples dont la place était dans des 

lieux spécialisés, voire psychiatriques. 

Est-il normal que des idéologies obligent ainsi 

chacun à être « à côté de ses pompes » ? 

L’ambulatoire est contraint à des bricolages pour 

éviter l’orientation en institution. L’institution 

S.A.J. prend en charge des enfants qui devraient 

au minimum bénéficier d’I.M.P. 4 . Il y a dans les 

I.M.P. des enfants qui devraient bénéficier de soins 

en institution psychiatrique. Des services de 

pédiatrie d’hôpitaux généraux sont envahis d’enfants, 

parfois d’adolescents, qui ne trouvent plus 

aujourd’hui de place dans des institutions résidentielles, 

réduites comme une peau de chagrin. 

Le déficit de places d’hospitalisations pédopsychiatriques 

conduit ces hôpitaux à poser des 

conditions d’admission qui excluent ceux qui en 

ont le plus besoin et pour qui l’hôpital devrait être 

le recours le plus adéquat. 

L’identification négative de l’antipsychiatrie oppose 

démarches sociale et psychiatrique. Mais peut-on 

nier la nécessaire complémentarité des pratiques 

résidentielles et des pratiques en milieu ouvert et 

le besoin pour certains d’un véritable asile protecteur, 

parfois à long terme ? 

Pour reprendre les mots de Madame Christiane 

Vienne : « Pour sauvegarder les liens, il faut 

pouvoir les laisser refroidir quand ils sont trop 

brûlants. » 5 

L’universalité des dessins de maison par les 

enfants témoigne de l’importance incontournable 

des murs pour accéder à l’intériorité, murs sans 

lesquels n’existeraient ni portes, ni fenêtres ouvertes 

sur l’extérieur. Pour certains, l’absence de 

murs et de limites confronte à l’errance perpé- 

tuelle. Pour certains, le milieu naturel est ouvert 

sur un monde sans limites identitaires, voire sur 

le néant. Le milieu naturel ne risque-t-il pas de 

devenir la jungle ? Les murs sont protecteurs des 

identités et de l’intimité individuelle. 

Ils sont aussi nécessaires pour penser des 

concepts différenciés et intégrés : le refus de 

nommer et de reconnaître la réalité vécue par les 

personnes porteuses d’un handicap introduit la 

confusion et semble plus signer le malaise face 

au handicap et à la maladie mentale qu’un réel 

respect des différences. 

C’est ce qui se passe avec la déification des 

classifications internationales de toutes natures 

(DSM IV, ICD X, classification internationale du 

fonctionnement, du handicap et de la santé…), 

classifications-consensus qui amènent à des 

découpages inopérants ou à des définitions 

tellement larges et insipides qu’elles ne recouvrent 

plus rien. Il en va de même pour les diverses 

catégorisations mises en place dans le cadre de 

l’enseignement spécialisé, de l’AWIPH, de 

l’INAMI… Elles ont bien évidemment leur utilité 

mais nécessitent aussi une souplesse d’utilisation. 

Le Dr Denis 6 a ainsi coutume de dire que nombre 

d’enfants fréquentant l’enseignement spécial n’ont 

pas besoin d’un enseignement de type 1, de type 3, 

de type 8 ; mais de type « 138 » dans la mesure 

où les trois types d’enseignement pourraient leur 

convenir et où l’orientation est à réfléchir en 

fonction des spécificités des écoles régionales, 

de leurs projets pédagogiques de l’équipement 

dont dispose la région dans laquelle elles sont 

géographiquement inscrites, et des besoins spécifiques 

de chaque enfant. 

Cependant, tous les diagnostics ne figent pas et 

n’étiquettent pas. Il existe des diagnostics réellement 

vivants qui organisent et structurent les 

symptômes comme des forces vives et qui restent 

dynamiques et évolutifs. Ils permettent en outre 

le dialogue intégrateur avec le socius rassuré par 

la reconnaissance d’une différence nommée par 

le diagnostic. De tels diagnostics tentent d’offrir 

une image intégrée et singulière des personnes 

qui en bénéficient. 

DOSSIER 


22 

Conséquences de cette 

conceptualisation intégrée 

L’articulation des intégrations psychique et 

sociale, permet d’insister sur la nécessaire complémentarité 

des champs et des approches : santé 

mentale, médical, judiciaire, pédagogique, éducatif 

et aide sociale. Ils peuvent interagir à des 

moments différents, successifs et simultanés, 

chacun dans le respect des spécificités et limites 

qui leur sont propres. Une institution de quelque 

type qu’elle soit ne peut prétendre à être la solution 

à tous les problèmes. A cet égard, l’exemple 

des CRF 7 peut être mis en avant. Ils occupent 

une place privilégiée à l’intersection des champs 

thérapeutique et pédagogique et entretiennent des 

liens multiples avec des institutions des divers 

champs (enseignement, justice, santé mentale, 

hôpitaux, médecine, éducation….). Cette articulation 

est cependant parfois mise à mal par certaines 

règlementations qui mettent en concurrence 

artificielle les remédiations pédagogiques dispensées 

dans le cadre de l’enseignement spécialisé 

et les traitements assurés par les CRF. 

En ce qui concerne « le double diagnostic », le 

développement d’équipes mobiles associées aux 

structures pédopsychiatriques et subventionnées 

conjointement par l’A.W.I.P.H. et la santé publique 

peut signifier un premier pas vers une collaboration 

des deux mondes. Mais si ces interventions 

ambulatoires peuvent contribuer à une meilleure 

régulation du turn-over en œuvrant à l’évitement 

des hospitalisations intempestives « sans retour» 

et en participant à la planification concertée des 

hospitalisations, ces cellules participent également 

à un émiettement qui oblige à passer plus 

de temps dans les concertations que dans la 

rencontre singulière. Si les CMI 8 renvoient à la 

notion d’extériorité, il importe de souligner que 

celle-ci ne peut être gagnée qu’à partir de l’intériorité 

psychique. 

C’est pourquoi, ces CMI ne peuvent se mettre en 

place au détriment, d’une intégration et d’un 

renforcement de la dimension du soin psychique 

dans le cadre des services résidentiels, pour ceux 


qui souffrent de pathologies profondes de la 

personnalité, notamment dans les SRJ, voire les 

SAJ, accueillant une population 140. En effet, 

l’ignorance ou la mécompréhension des pathologies 

du développement ou de la personnalité 

peuvent entraîner une absence de traitement 

adéquat et déboucher sur des crises qui sont 

parfois responsables d’éviction. Or ces pathologies 

témoignent de la nécessité de traitements 

qui travaillent à structurer la personnalité, au 

niveau des premières ondes de l’intégration 

psychique. 

Sortir de la tyrannie des pulsions nécessite, selon 

les mots de M. Berger, « d’immobiliser, de nous 

mettre à côté, d’écouter ce que dit le sujet, quitte 

à être qualifiés de « totalitaire » parce que les processus 

psychiques se pensent « intra-muros »» 9 . 

Cette rencontre thérapeutique difficile, si elle se 

réalise, ouvre à l’intériorité et à la reconnaissance 

de l’altérité. Ce soin est un socle psychologique 

qui permet l’éducation et la scolarisation. Il fait 

aussi œuvre de protection tant de l’individu que 

de la société. 

Il nécessite des professionnels d’une qualité à la 

mesure des processus pathologiques à l’œuvre, 

processus diagnostiqués et bénéficiant de l’éclairage 

de cliniciens avertis, des thérapeutes qui 

s’aventurent dans la continuité d’un cadre temporel 

et spatial pour permettre des rencontres 

structurantes et mobilisatrices. Sans parler du 

yoyo des va-et-vient entre familles et institutions 

par lequel certains jeunes sont malmenés. On 

peut à cet égard stigmatiser la violence sociale 

qui oblige nombre de jeunes hébergés en institutions 

à quitter celles-ci à 18 ans pour vivre en 

autonomie alors que la majorité des enfants 

« de bonne famille » bénéficie d’un soutien familial 

bien plus durable. On peut aussi pointer du 

doigt la nécessité d’un soutien durable aux 

familles confrontées à l’irruption d’un handicap 

via des collaborations entre les services d’aide 

précoce de l’AWIPH et les services ONE et ce 

jusqu’à la scolarisation afin de ne pas entraîner 

un retard de prise de conscience, de diagnostic 

et de traitement. 

Certains sous-groupes en posant de manière 

récurrente la question des frontières entre les 

secteurs confrontés aux problématiques du 

« double diagnostic », de la « catégorie 140 » 

de l’AWIPH (troubles de la personnalité) et des 

« types 3 » de l’enseignement spécial (troubles 

caractériels), engagent à articuler intégrations 

sociales et psychiques non pas en fonction de 

l’implication des secteurs (catégorie, diagnostic, 

type) mais d’une politique centrée autour de la 

personne, au cas par cas, via le réseau. Si l’action 

sociale est légitime et nécessaire, elle ne peut 

occuper une place hégémonique. Il y a urgence 

à reconnaître le champ du travail psy comme son 

corollaire nécessaire, voire comme un préalable 

indispensable à l’intégration sociale et à l’intégration 

conceptuelle. Cette dernière permet de 

dépasser les simplifications idéologiques et 

bureaucratiques et de penser la complexité. l 

1 

L’auteur est également administrateur du Centre de Santé Mentale 

du Tournaisis, du C.E.R.A.T., centre de formation professionnelle 

subsidié par l’A.W.I.P.H, de la Plate Forme Picarde de Concertation 

pour la santé mentale (participant aux groupes «Enfance» et 

«Handicap et Santé Mentale»), de la fédération des Centres Ambulatoires 

et Président fondateur de la Commission Scientifique des 

C.R.F. Psy Francophones. 

2 

Voir bibliographie p. 48, référence 29. 

3 

« La maison d’enfants, un autre lieu d’éducation », Conférence de 

Michel LEMAY, Le Touquet, 16 octobre, 1990. 

4 

Institut Médico-Pédagogique, actuellement SRJ (Service résidentiel 

pour jeunes) et SAJJ (Service d’accueil de jour pour jeunes). 

5 

« Le Service de Pédopsychiatrie – Tiers ultime », Tournai, le 19 

mai 2006. Colloque organisé par le Service Kiwi du CHP les Marronniers 

de Tournai. 

6 

Dr A. DENIS – Pédopsychiatre, Directeur médical du Centre de 

santé mentale du Tournaisis et des Centres de Réadaptation Fonctionnelle 

Psy « Le Cep » et « Le Saule » à Tournai-Kain. 

7 

Centre de Réadaptation Fonctionnelle Psy. 

8 

Cellules Mobiles d’Interventions. 

9 

Voir bibliographie p. 48, référence 2.

Les enjeux d’un diagnostic en santé mentale 

Cumuler handicap mental et psychopathologie, c’est aussi cumuler les risques de 

stigmatisation… La réflexion sur le diagnostic en santé mentale prend d’autant plus de 

sens lorsqu’elle s’applique aux personnes qui cumulent les « étiquettes »… 

Marie-Françoise MEURISSE 

Médecin, Philosophe, 

Médiatrice en santé mentale auprès des Plates-formes de Concertation en Santé mentale 

en Région de Bruxelles-Capitale et en Province de Luxembourg 

Lorsque le médecin m’a annoncé que j’étais 

schizophrène, je me suis vu coller une étoile 

jaune… 1 Comment mieux dire le terrible 

enjeu d’un diagnostic médical ? Comment exprimer 

avec plus de force la béance entre un outil 

opératoire et les répercussions existentielles qui 

découlent de sa mise en œuvre ? Si le diagnostic 

représente pour la médecine un instrument nécessaire 

à son efficacité, sa réception par la personne 

à qui il s’adresse inaugure en revanche un épisode 

vital lourd de conséquences. La moindre de ces 

conséquences n’est certes pas l’inclusion dans 

une catégorie particulière. En réalité, les enjeux 

liés au diagnostic médical débordent largement 

du cadre du colloque singulier. 

Une démarche épistémologique 

Dans la démarche médicale, la notion de diagnostic 

offre un double intérêt. Le premier est 

d’ordre épistémologique : le diagnostic assied 

l’intelligibilité de la maladie, il intègre un phénomène 

observé à la connaissance médicale. Si l’on 

se réfère à l’étymologie, dia (à travers)-gnosis 

(connaissance), le mot évoque un savoir qui se 

construit au moyen d’une démarche de type 

séparatoire : l’attribution d’une dénomination 

choisie sur base de critères déterminés est un 

moyen pour mettre de l’ordre, classifier, élaborer 

des catégories. Au fil des derniers siècles, la 

nosographie n’a eu de cesse de se construire en 

opérant des classifications hiérarchisées des 

maladies en familles et en genres, de manière 

semblable aux classifications des plantes ou des 

insectes. Ce que d’aucuns ont nommé « la 

médecine des espèces » repose sur une conception 

particulière de la maladie, la théorie ontologique, 

qui individualise le phénomène en une entité 

substantielle, caractérisée par une cause et un 

décours spécifiques. Le processus d’ontologisation 

de la maladie remonte essentiellement aux 

travaux de Sydenham 2 qui estimait que pour 

soigner adéquatement, il importait que les médecins 

délimitent le mal avec un maximum de 

précision. Née à l’aube du XIXe siècle, la psychiatrie 

a emboîté le pas au mouvement classificatoire 

lancé par la médecine des espèces : Pinel 3 , 

Esquirol 4 et leurs successeurs ont progressivement 

découpé le champ de l’aliénation mentale 

en de multiples entités, les maladies mentales, et 

développé une arborisation qui s’est peu à peu 

complexifiée jusqu’à l’actuel DMS-IV. 

Une portée clinique 

Au-delà de son utilité dans la construction de 

plus en plus précise d’un savoir médical théorique, 

et conformément à l’intuition de Sydenham, le 

concept de diagnostic présente également une 

portée clinique. Dans la démarche d’observation 

où les symptômes se muent en éléments signifiants, 

la verbalisation opère une synthèse des 

éléments perçus : nommer la maladie permet ainsi 

d’articuler le discours médical à son objet, l’in- 

dividu souffrant. Certes, la médecine des espèces 

a aujourd’hui vécu, la théorie ontologique de la 

maladie a largement évolué, notamment depuis 

l’avènement de l’anatomo-pathologie (maladielésion), 

de la physiopathologie (maladie-processus) 

et des conceptions de type dynamique 5 (maladiecrise). 

La notion de diagnostic a néanmoins gardé 

sa dimension opératoire. S’il importe d’identifier 

le processus pathologique avec la plus grande 

exactitude, ce n’est pas uniquement par pur intérêt 

scientifique, c’est aussi dans l’objectif d’apporter 

une aide à celui qui le vit dans son corps. Préciser 

et catégoriser un phénomène morbide avec ses 

causes éventuelles permet en effet de choisir la 

thérapeutique la plus appropriée. Dans la démarche 

diagnostique, la connaissance de l’étiopathogénie 6 

constitue un élément précieux en vertu du principe 

selon lequel les thérapeutiques les plus efficaces 

sont celles qui agissent au niveau des causes. Si 

la médecine symptomatique obtient certes des 

succès, il n’en demeure pas moins qu’elle figure 

une sorte de pis-aller. Sur ce plan, le champ de 

la santé mentale se heurte à d’énormes difficultés, 

car bien peu de troubles psychiques font 

aujourd’hui l’objet d’un réel consensus quant à 

leur étiologie. La psychiatrie divisée propose des 

modèles variés et chaque courant y va de ses 

hypothèses explicatives. Des diverses positions, 

entre adhésion à un ancrage biologique des 

désordres mentaux ou simple négation de leur 

réalité - « les maladies n’existent pas, mais la 

souffrance psychique existe » 7 - , il résulte des 

approches fort différentes en matière de diagnostic 

et de thérapeutique. Paradoxalement, alors que 

les désaccords scientifiques pourraient désarçonner 

les certitudes, ils n’empêchent guère 

d’aboutir à un classement généralement définitif 

dans la catégorie globale des 

« troubles mentaux ». Certaines personnes se 

voient même accorder le triste privilège d’être 

doublement diagnostiquées, à la fois handicapées 

mentales et malades mentales 8 . Double 


DOSSIER DOSSIER DOSSIER 

23

24 

estampillage qui porte en lui comme une lourde 

insistance à mettre l’individu au rang d’une catégorie 

d’humains « autres ». Pour celui qui se voit 

ainsi classifié, les conséquences risquent de se 

révéler redoutables. 

Un risque élevé de discrimination 

Car là où la psychiatrie ambitionne de pénétrer 

l’épaisseur d’une souffrance psychique pour 

superposer un mot à l’espace corporel de cette 

souffrance, la superposition aboutit souvent à 

faire coïncider le mot avec la personne elle-même. 

L’individu qui reçoit le diagnostic devient un 

psychotique, un schizophrène, un paranoïaque… 

Réduction d’autant plus radicale lorsqu’à 

l’adjectif se substitue le substantif : un trouble du 

comportement, un double diagnostic… Dès lors 

la personne ramenée à une catégorie est 

effectivement vouée à connaître de lourdes perturbations 

dans son parcours existentiel : 

hospitalisations prolongées ou répétitives, rupture 

des liens familiaux, difficultés d’accès à l’emploi 

et au logement, mesure d’administration des 

biens… Autant de formes d’exclusions sociales 

qui parsèment un chemin de vie. Dans son 

ouvrage intitulé Maladie mentale et sens commun, 

la sociologue Marie-Noëlle Schurmans 9 a montré 

à quel point les individus atteints de maladie 

mentale représentaient la catégorie sociale la plus 

discriminée. On peut s’interroger sur les raisons 

d’un ostracisme qui semble s’attacher à certaines 

maladies plutôt qu’à d’autres. Pourquoi la 

compassion à l’évocation d’un cancer, pourquoi 

ce regard romantique sur la tuberculose, pourquoi 

en revanche la mise à distance du Sida, de la 

psychose ou du handicap ? Comme si certains 

individus marqués dans leur chair représentaient 

le mal à tenir à distance … 

… et d’exclusion 

Dans un univers social marqué par le souci de la 

rationalité, la folie signe le désordre. Le fou est 

celui qui échappe à toute logique, à toute 

prévision, à toute tentative d’emprise. Quant au 

handicapé, il renvoie l’image d’une humanité 


pétrie de limites et de faiblesses, confrontée au 

deuil de la perfection. En ce sens, le fou et le 

handicapé mental personnalisent une des formes 

les plus radicales d’altérité. Ils sont ceux qu’on 

ne peut et surtout qu’on ne veut en aucune façon 

ramener à soi. Mais en cherchant à les éloigner, 

on témoigne de la crainte d’une possible 

contagion, en indiquant qu’on tente d’occulter en 

soi la part de folie ou d’imperfection pourtant 

présentes en chaque individu humain. Est-ce que 

nous n’avons pas tous un peu l’âme folle ? 10 De 

même que l’écart ou la perturbation appartiennent 

au règne des vivants, la folie est constitutive de 

l’humain. Ce serait précisément être fou que de 

le nier. Homo sapiens et Homo demens figurent 

deux visages indissociables de l’homme. 

L’extrême conscience de sapiens côtoie, risque, 

brave, plonge dans le délire et la folie. La démence 

est la rançon de la sapience. 11 Par la mise à l’écart 

des personnes qui manifestent des troubles 

mentaux, la rationalité sociale ne vise rien d’autre 

qu’à conjurer sa part irréductible de désordre. Elle 

appuie ses procédures d’exclusion sur la légitimité 

scientifique et donc sur certains diagnostics 

médicaux. En ce sens note M.-N. Schurmans, 

dans son ouvrage déjà précité, la société confie 

aux médecins le rôle d’officiants d’un rite de 

séparation.

Des principes éthiques 

On le mesure aisément, les enjeux liés à un diagnostic 

en matière de santé mentale loin de se 

limiter au cadre de la relation de soin, se manifestent 

à plusieurs niveaux. Au niveau clinique, 

le diagnostic énonce un état présent, entre un 

passé révélé par l’anamnèse et un futur probable 

annoncé par le pronostic. Il opère une sorte d’arrêt 

sur image dans un processus dont la suite du 

décours n’obéira pas forcément à ce qu’il suggère, 

car, vu la dimension subjective et qualitative des 

phénomènes en cause, le risque n’est pas nul 

d’établir une catégorisation réductrice ou arbitraire. 

Outre le possible enfermement en une 


temporalité figée, le diagnostic donne l’occasion 

au discours médical de déployer une maîtrise sur 

le corps du malade. En donnant un nom de 

maladie au mal éprouvé, le médecin « crée » en 

quelque sorte son malade ; il s’offre le pouvoir 

de continuer à l’interroger, de l’introspecter en 

profondeur, puis de déterminer la manière dont 

il va le traiter. Le cas échéant, il va le couper de 

son activité professionnelle, de ses liens familiaux 

ou sociaux, voire même il va déclencher une 

radicale mise à distance par une mesure d’hospitalisation 

forcée. Cette position de pouvoir 

renforce sa responsabilité éthique. Nanti de son 

savoir et de sa compétence, il n’en est que plus 

fortement interpellé par la vulnérabilité de celui 

qu’il prend en charge et invité à ne pas abuser de 

sa place dominante. Que les mots prononcés 

servent moins à déclencher des processus séparatoires 

qu’à ajuster savoir et souffrance en l’expérience 

concrète d’un lien clinique fondé sur un 

dialogue respectueux. Que le choix du soin qui 

sera administré sur base du diagnostic énoncé 

ne fasse pas abstraction de la capacité d’autodétermination 

du patient, fût-elle réduite. Que 

cette capacité réduite n’empêche pas de laisser 

place à la concertation et à la participation. En 

d’autres termes, que soit toujours recherché, 

hormis un état de nécessité, le consentement libre 

et éclairé de la personne. Que le respect requis 

par la dignité humaine ne soit pas subordonné à 

un degré de capacité... A ces principes éthiques 

proposés comme guides au cœur même de la 

relation de soin, il faut ajouter ceux qui relèvent 

d’une dimension collective. La problématique de 

l’exclusion y est centrale, d’autant plus lorsqu’il 

s’agit d’une double exclusion liée à un double 

diagnostic. Elle appelle l’ensemble du corps social 

à lutter contre toutes les formes de discrimination 

qui frappent les personnes atteintes de troubles 

ou de déficits mentaux. Pour que la société cesse 

de maltraiter ses fous, en les rejetant et en les 

enfermant, il lui faut affronter un vaste mouvement 

de fond sécuritaire. Notre société, obsédée de 

sécurité, entend aujourd’hui maîtriser la folie (…) 

Pour cela, elle réanime la vieille peur du fou, elle 

assimile folie et dangerosité. 12 L’inconscient 

collectif a décidément bien du mal à se défaire 

d’une pensée séparatrice qui enjoint de mettre à 

l’écart ce qui dérange l’ordre attendu. 

Pour conclure 

Avançons succinctement que le concept de diagnostic 

en matière de santé mentale ouvre sur 

deux interrogations essentielles. La première porte 

sur la manière dont une entité construite par le 

savoir médical, et dont le statut de réalité ne fait 

pas l’objet d’un véritable consensus, peut déboucher 

sur des conséquences existentielles parfois 

très lourdes. La seconde questionne un fonctionnement 

individuel et collectif qui peut difficilement 

intégrer sa part de folie pourtant irréductible et 

nécessaire. l 

1 

Parole de malade recueillie dans un hôpital psychiatrique. 

2 

Sydenham, médecin anglais (1624-1689) considéré comme le 

père de la médecine « des espèces ». 

3 

Philippe Pinel, psychiatre français (1745-1826). 

4 

Jean-Etienne Esquirol, psychiatre français (1772-1840). 

5 

Comme celle qu’a défendue par exemple Georges Canguilhem. 


6 

Etiopathogénie : recherche des causes et des mécanismes de développement 

d’une maladie. 

7 

Voir bibliographie p. 48, référence 47, p. 38. 

8 

Le double diagnostic apparaît donc comme une notion doublement 

stigmatisante, en désignant explicitement deux types d’écart par 

rapport à un état jugé « normal » : une déficience (déficit quantitatif) 

et une altération (changement qualitatif). 

9 


10 


11 


12 



DOSSIER 

25

26 

La catégorie exclut, c’est sa nature ! 

Quels regards porte-t-on sur la santé mentale et le handicap en fonction des idéologies, 

des théories, des avancées scientifiques, des modes médiatiques et des époques, ... ? 

Aujourd’hui plus que le repérage des structures de personnalité, la recherche de ce qui 

peut les provoquer et leurs conséquences pour le sujet dans son rapport au monde, c’est 

le « comment endiguer au plus vite les comportements dérangeants » qui semble être 

au cœur des préoccupations. Ces troubles du comportement s’élèvent à l’état galvaudé de 

diagnostic … ! 

Francis TURINE 

Administrateur de l’IWSM, 

Directeur du Centre de psychiatrie infantile « les Goélands » 

Santé … mentale ? 

Lorsque l’OMS définit la santé comme un 

état complet de bien-être physique, social 

et psychique, et pas seulement comme 

l’absence de maladie ou de déficience, elle a fait 

preuve d’une idéalisation, d’un angélisme et d’un 

raccourci qui peuvent être dangereux si on se 

réfère sans retenue à cette définition. En effet, tout 

en acceptant bien évidemment l’existence de 

certaines interactions entre corps, esprit et environnement, 

on ne peut mettre sur le même plan 

santé physique, santé psychique et santé sociale, 

sous peine de dénier la spécificité de la nature 

humaine à savoir sa prise dans et par le 


En 2004, dans un numéro spécial de la revue 

« quarto » relatif au projet de loi voulant régler 

l’accès au statut de psychothérapeute, Philippe 

Hellebois et Yves Depelsenaire pointaient justement 

cette question dans un texte intitulé « Pour 

une loi intelligente. L’Etat et la santé mentale » 1 . 

Si la définition médicale de la santé physique 

peut être le silence des organes, disent-ils, il est 

bien évident qu’il serait difficilement défendable 

que la santé mentale soit le silence de la 

pensée ! 

Par ailleurs, le concept de « bien-être » avancé 

également par l’OMS n’est pas plus explicite et 


encore moins… scientifique. De fait, il n’est pas 

possible de donner une définition à la santé 

mentale ni d’objectiver un bien-être en lien avec 

ce qui serait considéré comme la bonne santé. 

Les auteurs relèvent justement que « l’alcoolique, 

le toxicomane, le paranoïaque et bien d’autres 

encore peuvent ainsi être très heureux, certains 

même jusqu’à ce mort s’ensuive. » 

Tout au plus, pouvons-nous avancer, en débordant 

un peu ce qu’écrivent ces auteurs, que la santé 

mentale ne serait rien d’autre que « le champ de 

la difficulté de vivre ». Ne faisons donc pas 

l’amalgame entre souffrance psychique et trouble 

mental « Vivre serait donc une entreprise difficile 

et douloureuse ? Les meilleurs esprits le pensent 

qui n’ont cessé de se casser la tête depuis des 

siècles sur l’épineuse question de savoir quoi 

faire de sa vie… La fameuse santé mentale ne 

semble rien d’autre qu’un fantasme hygiéniste et 

un préjugé médical. Préjugé qui ne conçoit pas 

d’autre vie à l’âme que celle d’être un reflet du 

corps, l’homme neuronal en quelque sorte ». 

Nous pouvons également nous demander quel 

lien il y a à faire ou pas entre le « bien-être » 

avancé par l’OMS et les multiples injonctions 

hygiénistes qui envahissent le monde par voie 

des médias et des publicités, et qui pourraient 

nous amener à déclarer que « vivre est mauvais 

pour la santé ». 

Les propos de Ph. Hellebois et Y. Depelsenaire 

peuvent paraître durs et excessifs. Peu importe ! 

Leur avantage est qu’ils interpellent et qu’ils 

rejoignent aussi une réalité : Il n’y a peut-être pas 

lieu de banaliser certains glissements de signifiants 

qui ont éclos ces dernières décennies. Les 

centres de consultation ambulatoire ne s’appelaient-ils 

pas jusqu’il y a peu « services de santé 

mentale » après s’être dénommés « centres 

d’hygiène mentale » ? La « ligue wallonne 

d’hygiène mentale » est devenue quant à elle 

« ligue wallonne pour la santé mentale ». Les 

plates-formes de concertation psychiatrique mises 

en places en 1991 par le Ministre Busquin ne se 

dénomment-elles pas aujourd’hui et pour la plupart 

« plates-formes de concertation en santé 

mentale » ? Et les Facultés Universitaires 2 ne sont 

pas en reste : La dénomination « bien-être » 

chapeaute un cursus de « psychologie clinique ». 

Une chose semble claire c’est qu’on ne sait plus 

très bien de quoi on parle. Nous vivons à la fois 

un simplisme, une confusion et une vulgarisation 

dangereuse de certains concepts. Nous glissons 

vers un manque de différenciation, de nuance et 

de finesse clinique ! La crainte ne serait-elle pas 

de voir des centres de soins en santé mentale 

s’appeler un jour « centres de bien-être » ? 

Handicap mental… 

maladie mentale ? 

« Moi, je suis un Prader-Willy… et ma mère 

cherche une institution spécialisée pour Prader- 

Willy », dit un adolescent de 14 ans 3 . 

« Moi je suis un « 140 » et je me suis fait exclure 

d’un IMP pour 140 », dit un enfant de 10 ans. 

(Cet enfant ne sait pas encore qu’il peut éventuellement 

se soutenir de cette catégorie jusqu’à 18 

ans mais qu’après, c’est fini). 

Cette manière originale de se présenter, de situer 

le « ce qui ne va pas » en mettant à l’avant plan 

une étiquette ou une catégorie a un effet

immédiat : Celui qui parle n’y est pour rien, il est 

affublé d’une sorte de label. 

Et s’il ne s’agissait d’abord et surtout que d’une 

question de regard en fonction des théories, des 

mouvements idéologiques, des avancées scientifiques 

et des époques ? 

Sans avoir l’intention de faire un rappel 

historique exhaustif, souvenons-nous toutefois 

d’un des courants d’idée qui avait pignon sur rue 

peu avant la deuxième guerre mondiale, notamment 

en France. Le psychiatre Alexis CARREL qui 

avait été gratifié du prix Nobel de médecine en 

1912 ( ?!), publie, en 1935, un ouvrage « L’Homme, 

cet inconnu 4 » . Il y déclare notamment : « Les 

anormaux empêchent le développement des 

normaux. Il est nécessaire de regarder ce problème 

en face … Quant aux autres, … ceux qui 

ont trompé la confiance du public, un établissement 

euthanasique, pourvu de gaz approprié, permettrait 

d’en disposer de façon humaine et économique … 

Il ne faut pas hésiter à ordonner la société moderne 

par rapport à l’individu sain ». 

Les promoteurs d’un eugénisme exerçaient donc 

alors une pression non négligeable dans toute 

l’Europe et il faudra les horreurs humainement 

impensables exécutées par les nazis pour voir, 

depuis lors, un tournant radical dans la considération 

de la société à l’égard des citoyens pas 

comme les autres. 

Fort heureusement, dans le même temps où 

certains ont voulu se défaire de tous les malades 

et handicapés mentaux, a émergé, à la fin du 

XIX ème siècle avec S. Freud, une réflexion et une 

recherche toutes spécifiques sur le 

fonctionnement psychique avec l’essor de la 

psychanalyse. 

En Belgique, il est une décision très importante 

en 1948 ; les hôpitaux psychiatriques quittent 

leur dépendance au Ministère de la Justice pour 

être repris dans le cadre des responsabilités du 

Ministère de la Santé Publique ! Il s’agit là d’une 

des premières formalisations d’une reconnaissance 

sociale de la maladie mentale ! Le fou n’est 

plus considéré comme un délinquant ou un psychopathe 

à enfermer et dont il faut protéger la 

société mais avant tout comme un malade mental 

qu’il faut soigner. En outre, partout, en Europe, 

une volonté d’humaniser les hôpitaux psychiatriques 

se fait jour et le mouvement de la psychothérapie 

institutionnelle, initié par le psychiatre 

catalan François Tosquelles, en est une des figures 

de proue et des plus développées. 

Un humanisme et un débat philosophique et 

politique très riche réapparaissent et se développent 

dans cette période de reconstruction du 

monde occidental qui trouve un apogée avec les 

événements de Mai 68. Les « golden sixties », 

époque du tout possible. 

Cette (r)évolution du regard de la société sur les 

malades mentaux met en question aussi 

l’existence-même des hôpitaux psychiatriques et 

atteint également et fort heureusement les enfants. 

Il y a une cinquantaine d’années, suite notamment 

aux travaux de psychiatres américains tels que 

Kanner et Spitz, suite à l’intérêt de la psychanalyse 

transmis par B. Bettelheim, M. Klein, S. 

Lebovici, J. Lacan, M. Mannoni, F. Dolto, D.W. 

Winnicott et de nombreux autres concernant le 

fonctionnement et le développement psychiques 

chez l’enfant , l’enfant « pas comme les autres » 

a été perçu, reçu, considéré petit à petit différemment 

: l’enfant autiste, l’enfant psychotique n’a 

plus été vu simplement comme un enfant débile 

ou retardé qui ne comprenait rien et dont il ne 

fallait rien attendre ; ses particularités, la manière 

de vivre son corps, la complexité présente dans 

son rapport au monde et aux autres, dans sa 

manière de les aborder, de les rencontrer, de les 

mettre à distance, toutes ses richesses de 

construction psychique ont été peu à peu 

valorisées et reconnues. 

Dans notre pays, pionnier en la matière, l’INAMI 

a reconnu les particularités de l’enfant psychotique 

et autiste en signant des conventions 

particulières avec une quinzaine d’institutions. Il 

a fait de même pour les adultes en soutenant 

des communautés thérapeutiques extra- 

hospitalières. 

Dans cette perspective, il est important de rappeler 

que ces enfants aux comportements et 

expressions différents de ceux généralement 

attendus ont participé à l’éclosion de la pédopsychiatrie 

qui défend à la fois que le développement 

psychique de l’enfant n’est ni linéaire ni 

univoque, que la souffrance psychique chez 

l’enfant cela existe aussi et que l’enfant n’est pas 

un adulte en réduction mais en devenir. Ce changement 

de regard sur l’enfant a été un tournant 

crucial! Ce déplacement de regard n’a bien 

évidemment pas concerné que les enfants « en 

peine ». Ceux-ci ont bénéficié de l’abord différent 

du nourrisson, du jeune enfant en général. 

Toutefois, il faut reconnaître que la reconnaissance 

de la maladie mentale dans toutes ses dimensions 

et tous ses aspects, également en tant que 

structure psychique, a très vite perdu son statut 

de bonne presse. Progressivement, par des DSM 

devenant de plus en plus envahissants comme 

les troubles du développement qu’ils catégorisent 

et s’imposant toujours davantage sous les pressions 

des firmes pharmaceutiques, les « difficultés 

de vivre » sont toujours davantage considérées 

comme des erreurs de fonctionnement, et l’impact 

de la volonté d’éradiquer ces manifestations 

augmente. 

Les maladies mentales et problèmes de structure 

sont, aujourd’hui, toujours plus négligés au profit 

de comportements dérangeants à supprimer sans 

s’arrêter sur ce qui pourrait les provoquer. 

Il est évident que l’autisme est emblématique à 

ce propos. En Belgique, suite aux pressions 

d’associations de parents, la décision de Nicole 

Maréchal, Ministre à la Communauté française 

durant les années ’90, de considérer l’autisme 

comme un handicap spécifique a problématisé la 

question. L’autisme devenant un handicap, son 

spectre s’élargit, depuis lors, toujours davantage. 

En 40 ans, on serait passé, disent certains, d’une 

prévalence de 4 autistes pour 1000 à près d’1 

autiste pour 100 habitants ! 

La course sans frein à trouver une cause 

génétique et organique - moins culpabilisante - à 

tous ces « maux de vivre » fait fureur en véritable 

phénomène de mode. 

L’enfant différent est, aujourd’hui, à nouveau et 

toujours plus, comme il y a un demi-siècle, 


DOSSIER 

27

28 

considéré comme un « handicapé ». C’est 

génétique, il n’en peut rien. C’est organique, il 

n’en peut rien. C’est psychologique, il n’en peut 

rien (argument déterminant pour l’acquittement 

de la femme ayant vécu un déni de grossesse se 

terminant par le meurtre du nouveau-né). 

Le regard que porte la société actuelle sur ces 

handicaps mentaux a toutefois conservé une 

certaine empathie. 

Troubles du comportement… 

ou… souffrance psychique 

Le constat est quasi unanime, lorsqu’on parle de 

troubles de comportement, il s’agit de comportements 

violents à l’égard d’autrui ou de soimême. 

Un tel constat reçoit le statut de 

diagnostic ! N’est-ce pas attristant ? On élève le 

comportement à l’état d’un diagnostic! Pas de 

cause et pas d’effet, pas de cause à effet, rien que 

le comportement, le comportement violent, le 

trouble du comportement… 

Alex, 16 ans, est autiste, un de ces autismes qui 

se marque par un refus et/ou une impossibilité 

de parler. Mais quelle intelligence ! Quelle 

vigilance ! Souvent, il peut s’agiter, s’énerver, se 

mettre en colère, parfois de manière extrêmement 

et physiquement expressive car il n’est pas 

compris. Il casse alors portes ou vitres. Les dégâts 

matériels peuvent être très importants. Mais une 

fois qu’on pense avoir repéré, compris quelque 

chose et qu’un intervenant peut lui proposer les 

mots qu’il ne peut dire, il acquiesce, s’apaise et 

se montre reconnaissant, par exemple en tendant 

la main. Mais est-ce de la compréhension ou une 

soumission au discours de celui qui parle ? Nous 

n’en sommes toujours qu’à des hypothèses. 

Ce petit exemple, très raccourci j’en conviens, 

montre bien que l’autiste, s’il lui arrive de se 

manifester de manière inappropriée et parfois 

inacceptable, montre non seulement son trouble 

mais surtout sa souffrance, son malaise et c’est 

de ceux-ci qu’il faut s’occuper si nous voulons 

que le trouble soit éventuellement corrigé. Le 

comportement violent chez une personne, autiste 


ou non, n’est très 

souvent que défensif 

et lié à une 

angoisse face à une 

situation ou à une 

demande qu’il ne 

peut assimiler. Dans 

ces conditions, ce 

n’est pas le comportement 

violent 

qu’il faut réprimander 

- même s’il ne 

s’agit pas de le 

banaliser ni de 

l’excuser - mais ce qu’il convient de faire c’est de 

revoir les conditions d’accueil et de vie de ce 

patient, usager, jeune, résident pour qu’à l’avenir 

ces excès soient devancés ! 

Fédéral, régional, 

communautaire… exclusion, 

moratoire, non accessibilité 

Ne nous voilons pas la face. Aucune société n’a 

jamais apprécié les « traîne-la-patte ». Mais la 

société d’aujourd’hui y est peut-être particulièrement 

allergique. Elle qui ne favorise que la mondialisation 

et un capitalisme financier qui n’a 

d’yeux non plus sur la qualité du produit mais 

sur ce que celui-ci produit : « Rapporte ou reste 

à la porte ! » 

Quelles sont les informations que la radio et la 

télévision nous assènent le plus répétitivement 

au quotidien ? Il y a d’abord les prévisions météorologiques 

sous toutes ses formes et sur toutes 

les ondes, ensuite viennent les infos quant à la 

mobilité réduite sur nos autoroutes et enfin les 

sacro-saints mouvements des Bourses internationales 

au moment de leur fermeture ! 

Le temps, la circulation et les actions ! Voilà ce 

qui semble intéresser le plus notre société ! 

Faudrait-il que l’on informe quotidiennement de 

la situation du chômage ? Devrions-nous attendre 

que les médias sensibilisent, quotidiennement, la 

population à la situation des moins nantis - 

physiquement, psychiquement et socialement ? 

Quand donc entendrons-nousl’info suivante: 

« Secteur d’aide à la jeunesse, trois places 

disponibles à l’IPPJ de Jumet. Secteur du handicap, 

SRJ de Thy-le-Château, toutes les places 

sont occupées. Secteur hospitalier, service K les 

Goélands, pas de nouvelle demande examinée 

avant deux ans. Foyer de Bothey pour adultes, 

une place se libère suite à un décès ! ». Bref, une 

info sur l’embouteillage de tous les secteurs 

prenant soins des moins débrouillards socialement 

et des plus dépendants psychiquement ou 

physiquement ! 

Notre système fédéral a dispatché les problématiques. 

Il les a morcelées, catégorisées, étiquetées. 

Le résultat présente une mosaïque de services de 

tous ordres et trop peu en articulation les uns 

avec les autres car émargeant d’autorités de tutelle 

distinctes. Cela étant, tous les secteurs sont sous 

le régime du moratoire : Secteurs psychiatrique, 

du handicap, de l’aide à la jeunesse, de l’enseignement. 

Et chaque secteur renvoie au voisin 

toute situation qui n’entre pas, selon lui, dans ses 

critères. Nous pourrions avancer que nous 

sommes pris, bien malgré nous, dans un gigantesque 

jeu de la chaise musicale organisé ou dans 

un jeu de l’oie dans lesquels les impasses et les 

chutes sont plus nombreuses que les échelles ! 

Seules, parfois, les problématiques ayant un 

impact sur la sécurité de la société voient les 

possibilités d’être accueillies augmentées (For-K, 

IPPJ,…). Ce n’est pas tout à fait exact si on 

s’arrête à la situation de la surpopulation maltraitante 

des prisons. Et parmi, ces détenus, un 

Florence Vandy, Projet Handi’stARTS

nombre important de personnes souffre de 

troubles psychiatriques … en attendant une place 

en défense sociale ! 

Aujourd’hui, la situation est grave, très grave. Les 

causes et motifs d’exclusion ne cessent 

d’augmenter car toute défaillance, qu’elle soit 

physique, psychique, sociale, ne fait pas bon 

ménage avec un monde néolibéral tel qu’il sévit 

actuellement ! 

Dans un monde de plus en plus bipartite, il est 

bien difficile de répondre à la question vive de 

l’accessibilité aux soins et aux services. 

Une des perspectives est de nuancer notre regard 

trop enclin à se conforter dans la catégorie, de 

redonner du mouvement, de recréer et de 

permettre des liens et des collaborations entre 

les autorités des différents niveaux (ce qui semble 

s’ébaucher ces dernières années), ainsi qu’entre 

les services et les professionnels de secteurs 

différents, et surtout de miser sur les capacités 

de chaque personne, quelles que soient ses 

fragilités. 

… Gardons en mémoire le propos glaçant d’Alexis 

CARREL : « Il ne faut pas hésiter à ordonner la 

société par rapport à l’individu sain »… l 

1 Voir bibliographie p. 48, référence 13, pp. 10-12. 

2 Au programme du Master en sciences psychologiques, l’Université 

catholique de Louvain, UCL, propose l’option « Bien-être et 

santé » qui comporte 4 filières : neuropsychologie clinique, psychologie 

clinique cognitive et comportementale, cliniques psychanalytique 

et systémique de l’adulte, cliniques psychanalytique et 

systémique de l’enfant et de l’adolescent. 

3 Syndrome de Prader-Willi : maladie génétique qui se caractérise 

à la naissance par une hypotonie et des difficultés alimentaires. 

Par la suite, parmi d’autres symptômes, des troubles de comportements 

peuvent apparaître. 

4 Voir bibliographie p. 48, référence 10, pp. 71-72. 

Un autre regard sur l’art et la santé mentale : 

Mettre en valeur, via des reportages 

écrits et photographiques, des initiatives 

concrètes menées dans 

différents pays qui contribuent à travers l’expression 

artistique, à l’épanouissement et à la 

valorisation des personnes atteintes d’un 

handicap et/ou de troubles de la santé 

mentale ; voilà le fil conducteur de 

Handi’stARTS. 

Outre la possibilité qu’il offre d’exprimer différemment 

ses sentiments, son angoisse, son 

ressenti face à un événement marquant, l’art 

peut également contribuer à l’intégration ou 

la réinsertion sociale et plus loin sensibiliser 

le public à une vision plus nuancée du handicap 

et de la santé mentale. Il peut se décliner 

sous différentes formes, parfois bien éloignées 

de la vision conventionnelle que l’on en a. 

C’est un langage universel, décliné à l’infini 

au gré des cultures et des personnalités, une 

porte ouverte vers la déstigmatisation de ces 

artistes. 

Dès à présent, ce projet prend forme grâce aux 

nombreux contacts que nous avons pu établir 

Catherine DEMONTY 1 et Thibault LEZY 2 


le Projet Handi’stARTS 

en Belgique et à l’étranger afin de préparer un 

périple d’un an à travers plusieurs continents. 

Ce voyage nous permettra de visiter différentes 

initiatives afin d’échanger opinions et 

pratiques et de récolter le matériel à présenter, 

dès notre retour, sous forme de conférences/ 

séminaires, de présentations dans les écoles, 

mais aussi et surtout à travers une exposition 

mettant en valeur les œuvres et les clichés pris 

tout au long du projet. 

Le public peut suivre l’évolution du projet grâce 

aux articles publiés sur notre blog 

(http://handistarts.wordpress.com). 

A travers les photos qui illustrent ce numéro 

de Confluences, nous avons choisi de vous 

ouvrir la porte de l’Atelier 17 de Barvaux. Nous 

avions été impressionnés par la qualité des 

œuvres présentées lors de leur exposition 

annuelle, c’est donc tout naturellement que 

nous avons voulu découvrir le travail qu’ils 

menaient. Ces quelques clichés sont le reflet 

de deux après-midis passés à l’Atelier 3 … Des 

petits moments de complicité et de création 

pris sur le vif. 


* Place de l’équerre 31/401 

* 1348 Louvain-la-Neuve 

( 0477/19.71.21 

8 handisarts@gmail.com 

: http://handistarts.wordpress.com 

1 Professeur dans le secondaire. 

2 Responsable de projets dans le secteur « accompagnement de 

personnes handicapées mentales » à l’ASBL des Compagnons 

Bâtisseurs. 

3 Nous tenons à remercier Florence Vandy, notre amie photographe, 

pour sa participation à ce reportage. 


DOSSIER 

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Une équipe faîtière, l’autre fait tiers 

Celui qui exerce auprès des personnes handicapées est invité à faire de lui-même son 

principal sujet de réflexion et de compréhension : il est le premier des « mondes » à 

interroger. La complexité des problèmes humains auxquels il est confronté ne s’accommode 

pas plus, nous l’avons vu, de l’improvisation que du péremptoire et de la suffisance. 1 

Luc FOUARGE 

Président de l’IWSM, 

Directeur du Centre d’Observation et de Guidance d’Aulne (COGA) 

L’exercice auprès des personnes handicapées 

nécessite un cadre conçu pour soutenir 

tant l’intervenant que son institution. 

C’est ce à quoi cet article s’attache au départ de 

la situation d’Eric qui s’est protégé par une peau 

psychologique en téflon. Le « saucissonnage 

schizophrénogène » institutionnel de la Protection 

de l’Enfance, du Soin, de l’Aide Sociale et du 

Handicap lui ont imposé des expériences traumatisantes. 

Les graves troubles psychologiques 

qui l’handicapent peuvent être lus à travers le 

prisme des maladies iatrogènes. Le professeur 

Maurice Berger 2 interrogerait l’acharnement à 

maintenir un jeune enfant dans les bras de ses 

parents quand ceux-ci, meurtris, vides de faculté 

d’empathie, représentent un danger pour leur 

enfant. 

A 6 mois, séparation des parents. Confié au 

père avec la vigilance d’un SAJ. Accueil 

familial chez un oncle. Séparation de l’oncle 

et déplacement vers une pouponnière, ensuite 

un Home avec un autre SAJ. Décès du père. 

Intervention d’un SSM. Passage au SPJ avec 

Centre d’Accueil, suivi d’un Home en solution 

d’attente avec transfert de SPJ. Passage par 

un IMP. Quelques fugues et hospitalisations 

en psychiatrie. Séjour chez la mère avec 

tentative de suivi psycho-social. Transfert 

vers un Home et déchéance de la mère. 

Plusieurs séjours en psychiatrie et préparation 


d’un séjour au COGA avec l’aide d’un Centre 

d’accueil. Nous l’accueillons dans sa 

treizième année. Eric présente un handicap 

mental léger. A 16 ans, il aborde des 

matières scolaires de 2 ème et 3 ème primaire. 

Il ne présente pas de psychose franche mais 

quand nous faisons connaissance, les 

irruptions de détresse, de rage et de désespoir 

empêchent le maintien dans une classe. 

L’historique est éloquent. Eric est un pupille 

de la nation. Les dissociations psychiques 

qui l’angoissent sont en symétrie avec les 

« aller-retour » entre réseaux appartenant 

aux trois niveaux de pouvoir via des services 

AAJ, Hospitaliers et IMP-AWIPH. Devenu 

précocement « patate chaude » et balle de 

ping-pong, il souffre des renvois d’un secteur 

à l’autre. Ceux-ci manifestent une carence 

de transversalité et de communication entre 

services. 

Nos premiers contacts téléphoniques le 

concernant proviennent de deux cabinets 

ministériels activés par un hôpital psychiatrique 

qui considérant qu’Eric est abandonné 

chez eux, sollicite une chaine de TV pour en 

faire le constat et l’en faire sortir. Entre temps, 

des concertations AWIPH (RW) et AAJ (CF) 

ne permettent pas de trouver l’instance auprès 

de laquelle une appartenance pourrait se 

construire. Il nous est présenté sans papiers 

d’identité, sans inscription dans une collectivité 

soucieuse de faire face aux frais dits 

spéciaux qu’engendrent un tel accueil. Il est 

donc SDF. Eric incarne ce morcellement 

institutionnel. Il n’appartient à aucune collectivité 

locale. Il n’a ni bourgmestre ni CPAS. 

Il est tantôt fusionnel, tantôt destructeur. Il 

se mord, se jette sur la rue. Il fait peur. Il se 

peut qu’il sache la puissance qu’il opère sur 

un monde qu’il n’a pu éprouver que comme 

hostile. D’entrée de jeu, Eric interroge notre 

capacité de le contenir. Durant la procédure 

d’admission qui durera quelques mois, en 

raison de nos disponibilités, nous en prenons 

la mesure. Afin de nous maintenir dans la 

durée nous anticipons les risques qui nous 

conduisent à le rejeter. Nous entamons une 

collaboration avec le Dr Rudy Guillaume et 

son équipe du service Ados de l’hôpital 

Vincent van Gogh à Marchienne-au-Pont. 

Après consultation, nos équipes conviennent 

d’anticiper les « demandes » d’hospitalisation 

afin d’éviter qu’il ne les obtienne par des 

« crises ». Un protocole d’hospitalisation 

d’une semaine toutes les 6 semaines est 

établi. Contrairement à ce qu’il a expérimenté 

Eric ne les « commande » plus. Chacune 

d’elles est précédée et suivie d’une rencontre 

avec Eric, notre psychologue et son éducateur. 

Durant les hospitalisations, nous lui rendons 

des visites. 

De même pour l’école nous établissons une 

collaboration fructueuse avec Vincent, 

titulaire d’une classe de Forme 1 dans une 

EPSIS 3 de Type 3. Au départ, il fréquentera 

l’école à raison d’une ou deux demi-journées/ 

semaine. Les éducateurs du COGA 4 se 

mobiliseront sur un accompagnement 

individualisé le reste de la semaine.

L’engagement de Vincent permettra à Eric 

d’entrer dans un regard aimant. Après trois 

années et demi, Vincent projette de l’accueillir 

à temps complet. 

L’équipe éducative du COGA est à présent 

complètement déchargée des émotions très 

pénibles dont souffrait l’éducateur invité à 

agir le rejet. La tentation de réparer 

l’irréparable fait place à un accueil chaleureux 

des instants de détresses, de douleurs 

indicibles qu’Eric manifeste encore parfois 

dans de longues scènes de pleurs et de cris. 

Il se sait aimé, aussi, dans ces instants, même 

quand parfois il est encore nécessaire de le 

maintenir physiquement. 

« Il est vrai que la gravité des carences est 

souvent telle qu’elle invite les intervenants à 

vouloir réparer ce qui ne se guérit pas. Ils ont 

besoin de compenser la charge émotionnelle et 

l’identification à l’autre par des succès thérapeutiques, 

éducatifs ou rééducatifs. » 5 

« Les intervenants sont, pour ainsi dire, pris dans 

un étau entre l’ébranlement de leur identité d’être 

humain et celui de leur identité de professionnel 

face à l’échec. Etre poreux à la mauvaise fortune 

de l’autre sans se perdre, apprivoiser leur 

angoisse existentielle face à la violence de 

l’altérité, tel est le double défi qui leur est 

constamment lancé.» 6 

Les « jeunes 140 » invitent à la fusion. Ils nous 

veulent partenaires de l’explosion et nous laissent 

dans la confusion. Cette particularité de fonctionnement 

est bien décrite dans les ouvrages 

sur les troubles de l’attachement 7 . 

Un travail de co-construction 

Ces jeunes nous demandent de TENIR. C’est la 

soudure entre les adultes qui le permet. Ce qui 

est thérapeutique pour eux s’est forgé dans les 

rapports entre professionnels. 

C’est notre capacité de recevoir, d’offrir de la 

tiercité dans nos échanges qui, nous modifiant, 

nous conduit vers les petits succès qui font les 

grandes rivières. C’est un sain usage de la 

confrontation qui peut faire soudure. Cette solidarité, 

cette humanité n’est pas de mise pour une 

esthétique. Cette ouverture nécessaire est la 

condition d’une action co-construite. Elle nous 

panse, elle nous pense dans l’action professionnelle. 

Le pas de côté qu’elle nous fait faire produit 

un geste nouveau. Une nouveauté qui empêche 

le jeune de nous voir venir. C’est cette surprise 


qui lui permet d’accepter de recevoir un cadeau 

sans le « rendre ». 

La pratique psychothérapeutique résidentielle, 

le soin, la clinique éducative, se construisent 

des regards interdisciplinaires pour autant que 

les propos ne s’arrêtent pas à évoquer le jeune 

et sa famille. La clinique se complète et se 

construit des partages sur les résonnances de 

ces regards sur chacun d’entre nous. Il appartient 

à l’équipe de « penser » à la tentative d’emprise 

du jeune et de sa famille. Les vécus qu’ils (elles) 

nous renvoient peuvent nous aveugler, nous 

assourdir et/ou nous « empresser ». Chacun 

d’entre nous a besoin des yeux, du cœur de son 

équipe pour dire quelque chose de nos emballements, 

de nos aveuglements et de nos défenses. 

Sans cela, la sidération pourrait bien 

empêcher de penser l’action que nous allons 

mener. Pourtant « penser est difficile, agir est 

plus difficile encore et penser en agissant est la 

chose la plus difficile au monde » 8 . Nous deviendrions 

complémentaires, partenaires des 

dysfonctionnements du jeune et/ou de sa famille. 

Dans ce cas, le goût amer de la confusion qui 

nous reste est un indicateur dont il nous faut 

décoder le sens. 

…dans un climat 

de « bonneveillance » 

Etre à l’écoute de nos émotions, de nos agacements 

est donc indispensable. Mais plus encore, 

nous avons à prêter nos oreilles et nos yeux à 

ce que notre partenaire de travail ne peut 

entendre de lui. C’est toute la complexité de la 

mise en œuvre d’une saine tiercité dans une 

équipe. Les politesses, les bienséances nous 

ont probablement appris la discrétion sur les 

éruptions scénariques de nos collègues. L’équipe 

doit donc cultiver un climat qui permette 

d’utiliser cette force. Dès lors qu’elle s’appuie 

sur le don de confrontations 9 , cet échange pourrait 

bien titiller la sensibilité de ses équipiers et 

susciter des positions de repli, barrage à la coconstruction 

souhaitée. Même si l’équipe ne se 

met pas au service du changement de son 


DOSSIER 

31

32 

équipier, elle n’en a pas la vocation, elle l’alerte 

pour lui éviter de s’abîmer une nouvelle fois dans 

une situation semblable. C’est de cette attention, 

de cette « bonneveillance 10 » que naît la 

construction d’interventions soignantes au profit 

du jeune et/ou de sa famille. 

Que cette « bonneveillance » se partage en 

équipe ne la transforme pas en groupe thérapeutique. 

Mais il n’y 

a rien d’étonnant à 

ce que ce climat de 

relation saine entre 

équipiers rejaillisse 

en attitudes soignantes 

chez 

l’éducateur en prise 

avec mille sollicitations 

à devenir partenaire 

scénarique. 

Du thérapeutique 

niche dans l’action 

éducative et sociale 

dans la mesure où 

elle participe à la 

réparation : « Tout 

ce qui est médical 

ne relève pas du 

soin et tout ce qui 

relève du soin n’est pas médical. » 11 

Cette culture d’équipe est celle de l’intervision. 

Il s’agit d’une attitude, une habilité particulière 

à se comporter en équipe. Il s’agit d’un processus 

de rencontre (recevoir et donner) dans la 

réunion clinique, d’évaluation, de synthèse par 

lequel une équipe quitte le discours sur… pour 

entrer dans un discours avec… 

Une culture d’intervision 

L’élaboration d’une clinique éducative ne peut 

être qu’un propos sur la personne. Prioritairement, 

elle est un propos sur ce qui se déroule 

dans la relation. Dans cette lecture, l’intervision 

n’est pas un temps de travail différencié, séparé 


comme le serait une réunion d’analyse de pratiques. 

Autant que possible, elle est une attitude 

permanente dans le travail d’équipe : le débriefing 

de fin de journée, la réunion d’évaluation 

des projets personnels, la réunion de synthèse, 

la préparation et le débriefing de la réunion de 

groupe hebdomadaire. 

La collaboration avec l’hôpital élargit le contenant 

institutionnel du COGA. L’hôpital est en 

capacité d’accueillir 

les manifestations 

de détresse qui, 

auparavant, dans 

bien des cas nous 

menaient à déclarer 

que le jeune ne 

correspondait pas 

à notre projet de 

service. 

Etape immanquable 

lorsque l’on s’attache 

à soigner de 

graves troubles de 

l’attachement. Ces 

épisodes enlisaient 

toute une équipe 

dans des débats 

chargés en reproches 

et en culpabilité. 

Le protocole 

faîtière élaboré avec l’hôpital, en ce qu’il élargit 

la palette des « outils contenants » du COGA, 

permet à l’éducateur d’être moins poreux à 

l’angoisse informe d’Eric et d’oser des interventions 

qui protègent la relation de la répétition et 

de la rupture. 

Dans ce protocole, une admission urgente à 

l’hôpital cesse d’être qualifiée d’échec. Ce ne fut 

pas nécessaire. Avec l’hôpital, nous pouvons 

questionner l’absence de la mère d’Eric. Notre 

psychologue l’a rencontrée sans Eric. Il en est 

informé mais elle suscite de grandes craintes. 

Il est permis de penser que privés de cette collaboration, 

de crainte de réveiller le chat qui dort 

et de ne pouvoir y faire face, nous nous soyons 

abstenus de rencontrer cette femme qui fut 

déchue de ses droits il y a cinq ans. 


Eric sait qu’il peut poser la question, qu’il peut 

formuler une demande, qu’il ne sera pas brutalisé 

par le désir des professionnels de réparer 

ce qu’il semble vivre comme irréparable. 

Lors de notre dernière réunion de synthèse, en 

présence de l’école, de l’hôpital, du service de 

tutelle et de l’équipe du Coga, Eric a pu s’asseoir 

avec nous sans s’agiter pour écouter nos conclusions 

et s’entendre dire qu’il pouvait bénéficier 

de notre lieu de vie et de la collaboration avec le 

Dr Rudy Guillaume et son équipe le temps qui 

lui est nécessaire. 

Pour une élaboration commune 

Cette pratique séquentielle mériterait que les 

deux équipes s’arrêtent sur ce protocole pour 

élaborer. Nous pouvons déjà en dire que quand 

l’éducateur s’adresse à Eric, son propos contient 

quelque chose de la puissance de protection de 

l’hôpital. Eric sait que si son éducateur 

s’effondre ou déborde, le partenaire hospitalier 

le « rattrapera ». Un peu comme si Eric avait 

moins peur de devenir « fou » sachant que cette 

co-construction le TIENT et que son éducateur 

tient à lui. l 

COGA 

* Rue de l’Abbaye d’Aulne 1c 

* 6142 Leernes 

( 071/51.55.43 

8 coga@cog.be 

: www.cog.be 

1 


2 


3 

EPSIS Ecole Professionnelle Secondaire Inférieure Spéciale – 

Type 3 (Enfant atteint de troubles caractériels) Forme 1 Classe 

centrée sur l’ « apprivoisement » à la vie en classe. La Forme 2 

favorise l’adaptation sociale. La forme 3 est qualifiante, adaptation 

sociale et professionnelle. La forme 4 prépare le retour à l’enseignement 

ordinaire. 

4 

Centre d’Observation et de Guidance d’Aulne à Leernes, IMP de 

la catégorie 140. 

5 

Voir bibliographie p. 48, référence 20, pp. 17-18. 

6 

Op. cit., note 5, p. 22. 

7 


8 

Op. cit., note 5, p. 13. 

9 

Au sens Transactionnel : Cadeau d’une intervention qui conduit le 

partenaire à prendre conscience de comportements ou de pensées 

complémentaires à la démarche scénarique d’un jeune, pour les 

prendre en compte et modifier sa manière d’agir. 

10 


11 

Op. cit., note 5, p. 11.

Vivre avec une déficience intellectuelle 

Le thème du double diagnostic s’intéresse avant tout à des personnes. Pour elles comme 

pour tout un chacun, la question de la santé mentale traverse toutes les étapes de la 

vie. Mieux connaître ces personnes permet d’appréhender leur façon de vivre avec leur 

déficience intellectuelle. Difficile sans ce préalable de situer la question de la santé mentale 

et sa prise en charge. 

Guy HUBERT 1 

Psychologue, 

AFrAHM - Association Francophone d’Aide aux Handicapés Mentaux 

L’enfant, ensuite l’adolescent et puis l’adulte 

évoluent avec un déficit important de 

l’abstraction. L’apprentissage spontané, par 

imitation, ne se fait pas. A tout âge, les personnes 

qui présentent une déficience intellectuelle ont 

besoin de leur entourage pour tout apprentissage 

nécessaire à leur vie quotidienne. Elles ne 

parviennent pas à généraliser seules ces 

apprentissages. Elles éprouvent des limites 

importantes dans leur capacité à établir des suites 

logiques, à synthétiser différents éléments, à 

établir des catégories, à anticiper les évènements 

et les réactions, et à prendre du recul par rapport 

aux difficultés rencontrées. 

Elles ont besoin que nous fassions une large place 

au support visuel et au contact tactile. C’est dans 

le domaine des faits concrets que la personne 

déficiente intellectuelle est capable d’acquisitions 

concrètes. 

Les personnes vivant avec une déficience intellectuelle 

éprouvent des difficultés de 

concentration face à plusieurs stimulations. Elles 

manifestent une lenteur de réaction face à la mise 

en œuvre des consignes qui leur sont données. 

Il n’empêche que chaque personne déficiente 

intellectuelle a l’âge chronologique qui est le sien 

et qu’elle traverse les étapes de la vie comme 

chacun de nous. Aujourd’hui - ce ne fût hélas pas 

toujours le cas - on ne nie plus la vie psychique 

des personnes handicapées. Elles sont toutefois, 

plus souvent que tout un chacun, confrontées, 

du fait même de leur handicap, à des difficultés 

supplémentaires et à une vie émotionnelle 

habituellement très développée. 

En effet, comme le mécanisme cognitif est limité, 

la personne fonctionne plus par son côté émotionnel, 

elle réagit en tenant compte de l’affectivité 

qu’elle ressent. A travers les contacts relationnels, 

elle « enregistre une vibration émotionnelle ». 

Elle capte ainsi notre impatience, notre agressivité, 

notre mépris ou notre fatigue, sans pouvoir 

comprendre ce qui se passe en réalité. Elle capte 

les vibrations émotives plus que le symbolisme 

des mots. Le sens des mots n’est donc pas le 

même que pour celui qui a un cognitif dit 

« normal ». Il existe donc un décalage entre ce 

que nous disons et ce que la personne déficiente 

intellectuelle comprend 2 . Souvent il en résulte 

une expression émotionnelle très intense dans 

de nombreux moments de la vie quotidienne, avec 

souvent une compréhension à un premier degré 

de la situation réelle ou une compréhension 

inadéquate et l’impossibilité, pour la personne, 

de verbaliser ce qui lui arrive. 

Son côté émotionnel se traduira plus par des 

comportements que par une verbalisation. 

L’expression comportementale sera souvent la 

première forme de communication. Tout problème 

physique (un sommeil perturbé, une vue déficiente,….), 

la perte d’un être cher, des changements 

dans l’organisation de sa vie, … constituent 

autant d’éléments qui peuvent être à l’origine de 

troubles du comportement. En effet, vu les limitations 

du fonctionnement intellectuel et une 

expression verbale déficiente, la personne vivra 

alors de l’angoisse ou de la peur ou encore de la 

tristesse et aura tendance à s’exprimer par un 

comportement inadapté. 

Comment dès lors « lire et entendre les symptômes 

et troubles du comportement comme un 

dire » ? Un clignement des yeux, un balancement, 

un simple mouvement, c’est déjà un dire. Comment 

être à l’écoute des solutions développées par la 

personne elle-même ? Et comment la rencontrer 

dans cette invention pour que celle-ci puisse 

s’installer du côté du lien social ? A côté de la 

personne, il faut pouvoir être récepteur, décoder 

ce qu’elle renvoie comme un message adressé. 

Cela demande de pouvoir se situer là où est le 

sujet…, hors toute classification, dans une zone 

où il est à l’aise, de pouvoir repérer là où il se 

situe. Il est dès lors important de ne pas le mettre 

en échec, de lui laisser trouver son mode de vie, 

une manière d’être qui lui permette de se réaliser 

lui, sans se fondre avec ce qu’il croit qu’on attend 

de lui … 

Par des observations, par des questions courtes, 

par un examen médical éventuel, … l’entourage 

cherchera à décoder ces manifestations comportementales 

pour une meilleure compréhension et 

pour y trouver un sens afin d’intervenir de 

manière adéquate. l 

AFrHAM 

* Avenue Albert Giraud 24 

* 1030 Bruxelles 

( 02/247.60.10 

8 secrétariat@afrahm.be 

: www.afrahm.be 

1 

Voir aussi : bibliographie p. 48, référence 24, p. 10. 

2 



DOSSIER 

33

34 

Troubles du comportement et exclusion : 

Quelles sont aujourd’hui, chez nous, les solutions possibles pour rencontrer adéquatement 

les besoins des personnes handicapées qui présentent un trouble du comportement ? 

L’examen des nombreuses pistes possibles montre rapidement leurs limites. Quelles sont 

les solutions actuelles ? Quels objectifs viser ? Quelles pistes proposer ? Et où situer les 

nouvelles approches qui se développent ? Aperçu de la situation en Région wallonne. 

Maryse HENDRIX 

Criminologue, Responsable santé mentale de l’AWIPH 1 

La problématique 

Les personnes qui, simultanément, sont 

handicapées et présentent de graves troubles 

comportementaux rencontrent de 

nombreuses difficultés. Ces personnes, de tous 

âges, ne peuvent plus, momentanément ou définitivement, 

trouver de conjonction dynamique 

entre leurs possibilités et les possibilités du milieu 

dans lequel elles vivent. Elles ne peuvent seules 

trouver un comportement adaptatif. 

Plusieurs constats à la base : 

Certaines personnes atteintes de handicap mental 

accompagné de troubles du comportement présentent 

des troubles somatiques non détectés et non 

résolus. Mais il est difficile de poser un diagnostic 

sûr à propos de personnes qui souvent n’expriment 

pas verbalement leur douleur ou ne la localisent pas. 

L’agressivité ou l’automutilation devient un 


Parfois elles n’ont aucune maladie mentale mais 

utilisent là aussi l’agressivité ou la violence comme 

canal de communication pour exprimer une angoisse 

doublée d’un défaut de mentalisation. L’agir remplace 

la pensée. 

Enfin, la prévalence des troubles psychiques est 

supérieure chez les personnes handicapées 

mentales selon toutes les études et observations. 

Certains comportements s’avèrent tellement 

prégnants et criants qu’ils sont difficilement 

canalisables tant sur le plan de la vie commune 

que sur le plan thérapeutique. Ils compromettent 


l’insertion et révèlent la grande souffrance qui 

habite ces personnes. En raison du morcellement 

des politiques sociales et de santé, toute cette 

frange de population, de tout âge et de tout 

horizon, est renvoyée d’un secteur à l’autre dans 

une « valse » qui perturberait n’importe qui. En 

outre, il semble qu’il y ait insuffisance de 

structures dans tous les secteurs ou tout au moins 

absence de structures adéquates. 

Il s’agit d’un groupe cible limité, relativement 

restreint, mais qui constitue le « noyau dur » de 

l’échec des politiques, des méthodes et du 

cloisonnement des secteurs. Ceci est actuellement 

constaté par de très nombreux pays et interpelle 

les instances européennes car le phénomène 

semble en augmentation. 

Inventaire des réponses existantes 

Ces personnes se situent à la croisée de plusieurs 

champs de compétence : santé mentale, psychiatrie, 

aide sociale, enseignement, AWIPH, etc. ; 

elles sont aussi concernées par différents niveaux 

de pouvoirs. Cette population, avec toute sa 

souffrance et ses difficultés, est ignorée sur le 

plan administratif, mais aussi sur le plan financier. 

Les travailleurs de terrain font pourtant état de 

difficultés décuplées, de comportements qu’ils 

ne peuvent ou ne savent endiguer : agressions 

physiques, automutilations, détériorations importantes 

de matériel, etc. sans que les autorités s’en 

soient jusqu’à présent beaucoup émues. 

paysage institutionnel 

Dans les services d’accueil et d’hébergement 

de l’AWIPH 

Il faut différencier les enfants et les adultes. Pour 

les premiers, le trouble comportemental est 

reconnu comme un handicap à lui seul, mais les 

jeunes repris sous la catégorie 140 (plus de la 

moitié de la population des services pour jeunes 

de l’Agence) ne sont, d’une part, pas les seuls à 

présenter des comportements gravement perturbés 

et, d’autre part, pas toujours ingérables. Des 

jeunes atteints de déficience mentale grave ont 

aussi des troubles comportementaux. A l’âge 

adulte, les troubles comportementaux ne sont 

jamais reconnus comme un handicap mais tolérés 

complémentairement à un autre handicap. 

Plusieurs services de l’AWIPH accueillent 

cependant cette population, avec des difficultés à 

répondre à certaines normes et au prix de problèmes 

et de coûts importants (bris de 

matériel, etc.) associés à un épuisement certain. 

Aide à la Jeunesse 

Les services d’aide à la Jeunesse sont également 

amenés à héberger des jeunes qui présentent ce 

profil. Ils rencontrent les mêmes difficultés. 

Certains de leur jeunes suivent en effet un parcours 

d’errance entre la famille, la maison 

d’hébergement, l’IPPJ 2 , les services de l’AWIPH, 

l’hôpital psychiatrique, ou …la rue. Leur comportement 

compromet gravement leur scolarité 

ainsi que leur avenir socio-professionnel et les 

mène souvent à la délinquance car ils constituent 

des proies faciles. 

Santé mentale et psychiatrie 

Les services de santé mentale ne sont pas très 

utiles dans ces situations car cette population ne 

consulte pas et ne demande pas d’aide, condition 

habituellement requise dans les SSM qui, en 

outre, proposent, pour la plupart, une approche 

analytique qui ne convient pas toujours à la prise 

en charge des personnes handicapées.

Il arrive que ces personnes soient hospitalisées 

pour une période de crise et/ou pour stabiliser 

les troubles et revoir le dosage de la médication. 

Mais, si les services de l’AWIPH se sentent 

démunis et impuissants devant les troubles du 

comportement, les services psychiatriques semblent 

tout aussi désemparés devant les personnes 

handicapées. Elles sont parfois renvoyées vers le 

milieu de vie sans suivi possible. Ou encore elles 

restent plusieurs mois voire plusieurs années à 

l’hôpital car aucune personne ni aucun lieu 

n’accepte de les accueillir. L’hôpital devient leur 

lieu de vie ce qui est choquant, inacceptable et 

prive un autre patient des soins dont il devrait 

pouvoir bénéficier. 

« Santé publique » 

Les possibilités d’accès aux soins médicaux 

minimum pour ces personnes semblent très 

réduites. Examens ORL, dentaires, gynécologiques, 

gastro-entérologiques, etc. sont souvent 

refusés car l’échange verbal est inexistant ou parce 

que le patient, agressif, fait reculer le corps 

médical. Or, la souffrance physique qu’on ne peut 

exprimer, et qui n’est donc pas prise en compte, 

génère des troubles du comportement importants 

chez des personnes qui n’ont pas de communication 

verbale efficace … 

Enseignement 

Il arrive qu’écoles ou internats scolaires accueillent 

des jeunes handicapés au comportement très 

difficile (exclus des structures de l’Agence ou des 

unités pédopsychiatriques). On y constate les 

mêmes difficultés. 

A l’inverse, de nombreux enfants sont refoulés 

des écoles en raison de leurs comportements 

alors qu’ils présentent des aptitudes cognitives 

importantes. Certains sont accueillis en journée 

dans des services de l’AWIPH pour non scolarisables. 

D’autres restent en famille et ainsi privés 

du droit à l’enseignement. 

Formation & Emploi 

Ce phénomène touche aussi les domaines de la 

formation et de l’emploi : on y constate une 

augmentation de la population en situation de 

handicap avec des comportements très perturbés. 

Un des pans du programme européen Léonardo 

lui est consacré. 

Quelles solutions ? 

Bien que tous ces secteurs rencontrent les mêmes 

problèmes, ils communiquent et collaborent 

rarement, excepté quelques travailleurs de terrain. 

Et les différentes réglementations sont souvent 

incompatibles. Dans ce contexte, quelles 

solutions mettre en place ? 

L’objectif à poursuivre est que les personnes 

décrites cessent d’être exclues d’un système de 

nomenclatures et de définitions qui se 

superposent. Elles ont droit, comme chacun, à 

des soins de base abordables, accessibles et 

adaptés, additionnés, en raison de leur handicap, 

d’accompagnement et de soins spécialisés. Elles 

ont aussi le droit de rester dans leur milieu de vie 

(avec un support ambulatoire si indiqué) et, 

lorsqu’une hospitalisation s’avère nécessaire, la 

personne, comme tout autre citoyen-malade, doit 

pouvoir réintégrer son lieu de vie dès que son 

traitement est terminé. 

Dire qu’elles ont le droit de réintégrer leur milieu 

de vie est une chose mais, au-delà de ce droit, le 

retour dépend aussi de la manière dont le milieu 

de vie perçoit la personne et va se situer en 

conséquence. C’est donc une question de droit, 

mais aussi d’accompagnement, de soutien, de 

questionnement. La personne ne souffre pas 

uniquement du handicap, son psychisme en est 

en effet influencé et/ou affecté. La sérénité de tout 

individu, qu’il présente un handicap ou non, 

dépend de la manière dont il perçoit ce qui lui est 

renvoyé (affects, appréciation, amour, affection, 

compétence, …) par ceux qui l’entourent et de 

sa capacité de réaliser ce qu’il est pour l’autre. 

La formation des professionnels est impérative 

pour adopter les postures adaptées. La notion de 

Droit doit être invoquée : droits de l’Homme, droit 

au logement, à l’aide sociale… 

Les différentes approches, éducatives, médicales, 

psychologiques, thérapeutiques, psychanalytiques 

ou autres, sont des portes d’entrée permettant 

d’appréhender cette réalité. 

Au-delà de ces différentes approches, pertinentes, 

il faut surtout retenir celles qui explorent et identifient 

les mécanismes qui contribuent à générer 

ces exclusions. Plutôt que de se focaliser sur une 

logique de réparation ou d’adaptation, il serait 

opportun de prendre le phénomène en amont et 

de tenter une définition des mécanismes 

générateurs d’exclusion pour agir sur ceux-ci. En 

d’autres termes, soigner la cause du mal et non 

le symptôme. Et la soigner ensemble. 

Pistes nouvelles à explorer 

Il faudrait que les personnes concernées puissent 

bénéficier d’un circuit de soins organisé, d’une 

offre de services variée et complète. Cette 

approche suppose une nécessaire collaboration 

de plusieurs niveaux de pouvoirs qui, s’il le faut, 

devront parfois intervenir en même temps. 

Au niveau des services, le travail devra bénéficier 

d’une bonne communication, d’échanges réguliers 

et d’efforts conjugués entre partenaires. L’évolution 

tiendra compte des difficultés rencontrées tant 

dans le secteur des personnes handicapées que 

dans le secteur de la santé mentale où il sera 

important d’interroger les motifs des réticences 

et des échecs rencontrés. 

Une première expérience de collaboration intersectorielle 

s’appuie sur la création des cellules 

mobiles d’intervention (voir encadré), en fonction 

depuis peu grâce à la synergie des autorités 

fédérale et régionale. Des équipes mixtes peuvent 

dorénavant apporter un soutien dans le 

milieu de vie quel qu’il soit : institution, école, 

famille,… l 

AWIPH 

* Rue de la Rivelaine, 21 - 6061 Charleroi 

( 071/20.57.11 - : www.awiph.be 

1 

Agence Wallonne pour l’Intégration des Personnes Handicapées. 

2 

Institutions Publiques de Protection de la Jeunesse. 


DOSSIER 

35

36 

Les cellules mobiles d’intervention : comment (bien) vivre ensemble ? 

En mai 2009, un appel à projets était lancé pour 

créer des cellules mobiles d’intervention 

destinées aux personnes qui présentent à la fois 

un handicap mental et de graves troubles du 

comportement. L’AWIPH a retenu 7 projets dont 

2 co-financés par le SPF Santé publique. Il s’agit 

des projets suivants : 

HIRONDELLE (AIGS/Resowal) à Vottem pour 

la province de Liège 

IMPROMPTU (Les Goélands) à Namur, pour la 

région de Namur dans un périmètre de 25 kms 

LES HÉLIOTROPES à Incourt pour le Brabant 

wallon et le Nord namurois 

PATCH ( HP St Bernard) à Manage pour le 

Hainaut 

SAMBUSAMH (DGAS Hainaut) à Marcinelle 

pour le Hainaut 

SYNERGIE HANDICAP (HP Chêne-aux-haies) 

à Mons pour le Hainaut occidental 

CMI de Bertix (CHP La Clairière) pour la 

Province de Luxembourg 

Ces cellules ont différents objectifs dont le 

principal est de supprimer, ou tout au moins de 

diminuer, l’exclusion de personnes handicapées 

pour des motifs comportementaux. En effet, cette 

population pose problème aux services de 

l’AWIPH qui, bien qu’ayant déployé des efforts et 

fait appel à de nombreuses ressources, se voient 

contraints de les exclure avec, très souvent, un 

sentiment d’échec. 

Par ailleurs, les hôpitaux psychiatriques 

accueillent avec réticence ou même refusent ces 

patients au motif que le problème est leur handicap 

ou parce qu’ils craignent, souvent à raison 

au vu de leur expérience, de devoir les garder à 

très long terme. Il semble donc qu’il n’y aurait 

plus de place pour elles nulle part, qu’elles 

n’auraient plus aucun lieu de vie, ce qui est 

inacceptable. 

Ce qui interpelle, c’est le constat d’exclusion ou 

de rejet, voire d’ « oubli » qui les frappe et l’inadéquation 

des milieux où vivent ces personnes 

par rapport à leurs besoins. Ce sont ces éléments 

qui ont été analysés et auxquels il est tenté de 

remédier. 


Pourquoi des CMI? 

Parce qu’il semble pertinent d’intervenir dans le 

milieu de vie où les éléments générateurs des 

comportements ingérables sont nés. Bien souvent, 

les personnes sorties de leur milieu changent de 

comportement tout au moins momentanément. 

Soutenir et accompagner les équipes des milieux 

d’accueil et d’hébergement que fréquentent ces 

personnes et outiller le personnel des milieux 

d’accueil afin qu’ils puissent construire une 

manière de faire en situation professionnelle et 

qu’ils intègrent des réflexes liés au handicap, tels 

sont les objectifs des CMI. 

Ceci implique, notamment, le développement de 

nouvelles approches, le développement de 

partenariats stratégiques et de réseaux. 

Deux grands principes: 

Le travail en milieu de vie : on entend par là 

tout aussi bien l’institution que la famille, l’école, le 

lieu de travail, etc. 

Le travail en réseau : c’est-à-dire, avec les 

partenaires locaux, régionaux, dans le champ du 

handicap ET dans celui de la santé mentale et de 

la psychiatrie, tous les acteurs du réseau existant 

sur un territoire défini et à relier entre eux, sans 

oublier l’entourage de la personne. 

Le travail s’articule autour de 4 axes: 

1. Mettre en œuvre un dispositif de soutien (CMI) 

à destination des équipes qui accueillent ou 

hébergent des personnes déficientes mentales 

qui présentent de graves troubles du 

comportement. Il s’agit de travailler tant à éviter 

les hospitalisations inutiles qu’à réintégrer dans 

leur milieu de vie, autant que possible, des 

personnes handicapées mentales, installées à 

tort dans un hôpital psychiatrique. 

2. Faciliter l’intégration des personnes 

handicapées difficiles voire impossibles à prendre 

en charge en raison de leurs comportements. Il 

s’agit d’apporter une meilleure connaissance des 

pathologies mentales et des attitudes qu’elles 

requièrent tant pour prévenir les crises en en 

détectant les signes précurseurs que pour éviter 

les hospitalisations répétées. 

3. Améliorer la collaboration entre les milieux de 

l’AWIPH et ceux de la psychiatrie. Il s’agit non 

seulement d’améliorer la connaissance 

réciproque des deux secteurs concernés, mais 

aussi d’instaurer et/ou de rendre fluides les 

échanges entre eux, en particulier autour d’une 

personne suivie par eux successivement ou en 

même temps. 

4. Contribuer à organiser une offre coordonnée 

de services de l’AWIPH et de la psychiatrie. Il 

s’agit de construire ensemble un « circuit de 

soins » adapté. 

Tous sont cependant conscients que cette initiative 

n’est qu’un des maillons d’un circuit de soins 

plus complet qui pourrait ressembler au « modèle 

genevois » de Giuliana CARMINATI : une 

panoplie d’offre de services coordonnés (cf 

schéma p.37). Ainsi, une personne peut bénéficier, 

selon le moment et la situation, de consultations 

et prestations diverses dont des 

consultations psychiatriques, un centre de jour, 

des services ambulatoires, un service résidentiel 

momentané ou non et un hôpital psychiatrique ; 

le tout étant articulé par une cellule mobile 

d’intervention. 

Ceci ne se réalisera qu’en poursuivant les collaborations 

amorcées entre les différents niveaux 

de pouvoir de notre pays, afin de compléter l’offre 

de services existante pour cette population. 

L’expérience de Bertrix a déjà plusieurs mois de 

fonctionnement et les premières impressions 

sont assez encourageantes : diminution des 

hospitalisations de personnes handicapées, 

organisation des hospitalisations inévitables avec 

réduction de la durée d’hospitalisation, 

satisfaction du soutien apporté aux services de 

l’AWIPH, etc. 

Ceci ne constitue qu’un maillon de la chaîne mais 

on peut espérer qu’il soit utile et efficient car il 

apporte du lien et de la cohérence dans le 

circuit. 

Reste à poursuivre la construction d’un vrai travail 

de réseau entre les champs de compétence et, 

surtout, les différents pouvoirs concernés. 

Maryse HENDRIX

Dispositif de soins et modèle genevois 1 

Unité de Psychiatrie du Développement Mental – Département de psychiatrie 

Hôpitaux Universitaires de Genève 

Les Unités hospitalières 

La Consultation 

18 lits hospitaliers 

Travail sur les situations aiguës 

Cadre psycho-éducatif structuré 

L’Hôpital de jour 

Les buts : 

a) Réduire la durée des hospitalisations grâce au 

soutien thérapeutique adapté 

b) Maintenir plus longtemps les patients dans les 

familles et/ou dans les structures du réseau genevois 

du retard mental telles que résidences et ateliers 

protégés 

L’idée générale consiste à travailler avec les différents 

partenaires du réseau du retard mental (familles, institutions, 

soignants, associations,...) en privilégiant le rôle des donneurs 

de soins et en offrant un appui psycho-éducatif et 

social externe, cette démarche éloignant le rôle révolu de la 

psychiatrie comme seul lieu de vie pour la personne dépendante 

d’un retard mental. 

Les moyens : 

Les collaborateurs chargés du dispatching peuvent 

mettre rapidement en place un programme et accueillir 

le patient le jour même de la demande du médecin. 

Les programmes sont développés à la carte, 

individualisés, incluant des activités individuelles et 

groupales complémentaires entres elles. 

Un système de transport adapté a été mis en place pour 

une population de patients dont le manque d’autonomie 

peut présenter un obstacle à la prise en soins. 

L’équipe mobile 

Les buts de l’équipe mobile : 

Aider les médecins du développement mental à formuler 

le diagnostic de crise. 

Préciser les besoins des patients pour une indication 

adaptée des soins. 

Intervenir activement dans le cadre des sorties dites 

difficiles, quand les équipes des institutions du réseau 

du retard mental demandent un soutien sur le terrain. 

Soutenir les familles et/ou les associations du réseau du 

retard mental. 

Une couverture financière de nos interventions a été négociée 

avec les Etablissements Publics Socio-Educatifs genevois 

(EPSE). 

La consultation suit une population de plus de 300 personnes 

dont plus de la moitié viennent des institutions du réseau 

du retard mental. 

La liste des actes fournis par la consultation donne un aperçu 

des différents domaines d’activités : 

Consultations psychiatriques, psychologiques et 

sociales 

Evaluations diagnostiques 

Bilans (psychiatriques, sociaux, logopédiques et psychomoteurs) 

Expertises et bilans pour l’Assurance Invalidité 

Mise en place d’un projet de soins 

Traitement médicamenteux 

Traitements spécialisés (thérapie individuelle, groupale, 

familiale, de couple) 

Soutiens et supervisions des équipes socioéducatives 

Traitement logopédique 

Thérapie psychomotrice 

Intervention psychosociale 

Orientation et accompagnement des patients (nouveaux 

cas ou autres nécessitant une nouvelle forme de prise 

en charge et/ou un changement de structure socioéducative) 

Conseil dans les démarches juridiques et administratives 

Intervention sur le réseau social 

Entrainement des habilités sociales et de vie 

indépendante 

Coordination avec l’entourage et les équipe socioéducatives 

DOSSIER 

Confluences N°24 Juin 2010 37 

1 Voir bibliographie p. 48, référence 19.

38 

Le SAPI, une initiative spécifique « retard mental » 

Le SAPI, Service d’Aide pour Personnes avec difficultés Intellectuelles est une mission 

spécifique « retard mental » du service de santé mentale de la rue de Dinant à Verviers. 

En janvier 2008, il a reçu l’agrément en tant que service à initiative spécifique mais il 

existe depuis une trentaine d’années et s’est toujours centré sur cette population cible que 

représentent les personnes avec une déficience intellectuelle et leur famille. Son objectif 

général est d’améliorer la qualité de vie de la personne présentant un retard mental et de sa 

famille, en favorisant leur équilibre psychique et leur intégration dans la société. 

Françoise FETTWEIS, Logopède, 

Florence KYNDT, Assistante sociale, 

Julie LANGOHR, Psychologue, 

En collaboration avec Annie BASTIJNS, Psychologue pensionnée, 

SAPI, SSM de Verviers 

La présence d’une déficience intellectuelle 

ne met pas la personne à l’abri d’une autre 

problématique. Certains imaginent peutêtre 

qu’elle serait, par définition, « heureuse » 

(« ils ne s’en rendent pas compte »), toujours en 

bonne santé physique et mentale et toujours jeune 

(« ce sont des grands enfants »). Pourtant, les 

personnes handicapées mentales, blessées par 

le regard que la société porte sur elles et confrontées 

à de nombreux renoncements, sont plus 

vulnérables que d’autres. Chez ces personnes, la 

prévalence des autres troubles mentaux est au 

moins trois à quatre fois plus élevée qu’au sein 

de la population générale. 

Depuis quelques années de nombreux chercheurs 

et praticiens se sont penchés sur cette question 

et l’acceptation de l’existence d’un double 

diagnostic a marqué une étape importante dans 

l’étude des déficiences intellectuelles. 

On a en effet, longtemps considéré qu’il s’agissait 

de deux entités mutuellement exclusives (comme 

s’il fallait être intelligent pour déprimer !). 

La société et les mentalités ont évolué. Les 

parents sont plus soucieux du bien-être psychique 

de leur enfant handicapé. Ils reconnaissent 

davantage la possibilité de ces troubles, n’attribuant 

pas toutes les difficultés au handicap 


mental. C’est une évolution de la société mais 

aussi une conséquence des progrès de la 

recherche 1 . 

Les personnes avec retard mental peuvent donc 

souffrir de maladies mentales. Des études ont 

démontré que plusieurs facteurs les rendaient 

plus vulnérables : les anomalies génétiques, les 

lésions du cerveau, les effets secondaires des 

traitements, la stigmatisation et la marginalisation 

sociale, la restriction des activités praticables, un 

certain manque d’estime de soi, les difficultés à 

s’intégrer dans la société, ... 2 

Un autre mode d’expression 

Faire le diagnostic des troubles mentaux associés 

au retard mental est très difficile. On observe 

souvent un « overshadowing » c'est-à-dire un 

effet de superposition du retard mental qui cache 

l’aspect psychiatrique du trouble. 

Les troubles s’expriment, en outre, autrement que 

dans la population générale car les capacités et 

le fonctionnement de base sont différents. De 

plus, discerner des troubles psychiatriques chez 

des personnes ayant des capacités linguistiques 

réduites n’est pas simple. 

Or, comme tout citoyen, la personne avec retard 

mental a droit à une intervention non seulement 

psycho-éducative mais aussi thérapeutique. La 

reconnaissance d’un problème psychique permet 

d’augmenter les possibilités d’intervention et 

d’améliorer la qualité de vie. 

Si les diagnostics sont difficiles à poser, les 

traitements le sont encore davantage, il faut 

innover, créer, adapter et bien souvent les 

réactions à la médication sont inhabituelles. 

Afin de prendre en compte la présence importante 

des troubles somatiques chez la personne 

déficiente intellectuelle, en 2007, Dessibourg et 

Lambert ont introduit un nouveau concept : 

« le triple diagnostic » 3 . Pour eux, il est indispensable 

d’intégrer les aspects médicaux au 

diagnostic psychopédagogique et à la présence 

éventuelle de troubles psychiatriques. L’état 

somatique de la personne déficiente nécessite 

l’intégration des aspects médicaux qui sont 

souvent très lourds et très difficiles à vivre au 

quotidien tant pour les personnes elles-mêmes 

que pour leur entourage. 

Parmi ces troubles mentaux, on relève 

majoritairement des troubles des émotions, du 

fonctionnement social et des conduites. Ce n’est 

pas étonnant pour une population fragilisée par 

le retard mental et par la difficulté à s’identifier et 

à gérer les ressentis ou à se situer dans le temps 

et dans l’espace. 

Parmi les autres troubles du comportement et des 

émotions signalons les problèmes d’énurésie et 

d’encoprésie d’origine psychologique, les 

nombreuses stéréotypies avec parfois de l’automutilation, 

les troubles du sommeil et les troubles 

alimentaires qui sont fréquents et occasionnent 

des rituels et des adaptations très astreignantes 

pour les parents ou les professionnels. 

Dans ces problématiques il est parfois très difficile 

et essentiel de faire la part de ce qui relève 

des composantes somatiques, psychologiques 

ou environnementales.

Chez les adultes, on observe fréquemment un 

désir de se conformer à une image idéalisée, un 

refus déstructurant de la différence, un mutisme, 

une opposition passive, du repli, de l’agressivité 

destructive, … 

Les crises d’angoisse se manifestent par des sueurs 

froides, des palpitations, des syncopes, des 

sensations d’étouffement et de tremblement, … 

Les troubles délirants et les troubles dépressifs 

sont souvent difficiles à diagnostiquer car les 

manifestations ne correspondent pas au tableau 

clinique habituel. 

Décoder pour prendre soin 

Le S.A.P.I. s’adresse aux personnes avec retard 

de développement ou retard mental sans limite 

d’âge ainsi qu’à leur famille. Dans notre population, 

la cause de la déficience mentale est souvent 

d’origine génétique ou congénitale. 

Chez le jeune enfant, le travail se focalise prioritairement 

sur la famille. L’annonce du handicap 

a pour les parents, tous les effets d’un traumatisme 

non délimité dans le temps. L’acceptation est 

impossible et l’adaptation longue et douloureuse. 

Les sentiments conflictuels sont inévitables. Les 

parents ont besoin d’aide pour traverser cette 

épreuve, redéfinir leur rôle, s’approprier cet enfant 

différent et lui construire un projet d’avenir. La 

qualité du regard que les parents porteront sur 

leur enfant est essentielle pour son devenir et 

l’image qu’il aura de lui. Ce n’est qu’au fil du 

temps, en réajustant leurs attentes et leurs espoirs 

à la réalité de leur enfant, que les parents pourront 

reconstruire un autre projet, mettre en place 

d’autres valeurs et que leur enfant pourra ainsi 

devenir pour eux gratifiant d’une autre manière. 

Nous cherchons à éviter les distorsions de la 

relation parents-enfant en soutenant les parents 

dans leur tâche d’adaptation aux besoins 

spécifiques de leur enfant ainsi qu’en les guidant 

dans leur tâche éducative. Les parents d’enfants 

handicapés mentaux ont peu de lieux d’écoute et 

de réponses à leur besoin et appellent souvent 

en situation de crise. L’accent est mis sur les 

compétences parentales et le travail en partenariat 

avec le réseau social. Les interventions auront 

lieu principalement en milieu de vie. 

Plus tard, les suivis concernent plus directement 

les personnes en situation de handicap et se feront 

en consultation. Il est difficile pour une personne 

déficiente de comprendre en quoi ses problèmes 

relèvent ou non de sa différence. Accéder à une 

autonomie psychique, devenir porteur de son 

projet de vie relève presque du paradoxe car la 

déficience mentale accentue la dépendance à 

l’entourage familial. 

Enfin, le retard mental fragilise la personne et la 

rend plus vulnérable à d’autres troubles mentaux. 

Ces troubles s’expriment souvent autrement qu’au 

sein de la population générale car les capacités 


de fonctionnement de base sont différents et les 

comprendre nécessite connaissances et 

méthodes d’interventions spécifiques. Comme 

tout citoyen, la personne avec retard mental a 

droit à une intervention non seulement psychoéducative 

mais aussi thérapeutique. 

Un autre aspect de notre travail concerne les 

demandes d’expertises pour lesquelles le service 

est de plus en plus sollicité. L’équipe accepte 

toujours ces demandes pour les bénéficiaires 

qui sont suivis dans le service et tente de 

privilégier les demandes de l’AWIPH et de la 

prévoyance sociale. Il a cependant dû restreindre 

ce type d’activité qui occasionne la rédaction de 

rapport concernant le fonctionnement intellectuel, 

émotionnel, adaptatif,… de la personne à une à 

deux demi-journées par mois afin de privilégier 

sa mission principale qui est thérapeutique. 

Par ailleurs, nous proposons au bénéficiaire et à 

sa famille de faire le point annuellement afin 

d’évaluer et d’orienter le suivi et les propositions 

de prise en charge. Cette démarche fait partie 

intégrante de notre travail et se différencie de la 

démarche d’expertise. 

Notre équipe est pluridisciplinaire (psychologue, 

logopède, kinésithérapeute et assistante sociale) 

et les modalités de travail sont variées dans le 

temps mais nous optons toujours pour une approche 

globale. Dans les années à venir, il nous 

semblerait important qu’un médecin psychiatre 

puisse rejoindre l’équipe afin de mieux pouvoir 

prendre en compte non seulement les troubles 

mentaux mais également les troubles somatiques 

surajoutés extrêmement importants dans notre 

population. l 

S.A.P.I. 

* Rue Victor Bouillenne 19, 4800 Verviers 

( 087/77.68.08 

8 sapi.ssmverviers@yahoo.fr 

1 

Dans notre rapport d’activité 2009, nous notons que l’équipe a 

suivi 158 dossiers : 78 bénéficiaires en dessous de 18 ans et 83 

bénéficiaires de plus de 18 ans. Dans la première catégorie (18 ans, nous avons eu 

beaucoup de demandes de bilans d’orientation et moins de suivis 

thérapeutiques. Il nous semble que les parents des bénéficiaires 

en-dessous de 18 ans sont plus attentifs aux besoins psychothérapeutiques 

de leurs jeunes ados ou adultes. 

2 


3 


DOSSIER 


40 

« Pratique à plusieurs » : une philosophie de travail 

Cette écriture commune se veut à l’image de la philosophie de travail qu’elle reflète. Au 

regard du dispositif mis en place pour le jeune Killian, l’engagement dans un travail articulé 

dans une « pratique à plusieurs » prend tout son sens pour sortir de certaines situations qui 

conduiraient sans cela à des impasses. 

Marie-Rose KADJO, Directrice de L’Entre-Temps 1 

Salvatore TONA, Directeur du Creuset 2 et Administrateur délégué des Héliotropes 3 

Début octobre 2009, L’Entre-Temps a été 

sollicité en urgence par le Service Phare4 de la COCOF, pour mettre en place un 

dispositif d’aide en faveur d’un jeune prénommé 

Killian. L’objectif était d’éviter son exclusion du 

SRJ où il réside depuis sept ans. Il présente un 

syndrome génétique, un retard mental sévère, des 

traits autistiques et de graves troubles du comportement. 

Depuis plusieurs mois, il développe des 

comportements qui génèrent du stress autour de 

lui, tant au niveau des autres résidents que des 

adultes qui l’encadrent : il a un comportement 

compulsif d’agression et d’automutilation, sans 

que l’on puisse établir phénoménologiquement un 

lien de cause à effet entre son comportement et 

des évènements externes de la vie quotidienne qui 

pourraient perturber son équilibre émotionnel. 

Un partage concret de responsabilités 

Dans ce climat, l’alternative qui s’imposait au 

SRJ, pour soustraire à la fois l’équipe et Killian 

à cette escalade de difficultés, s’est focalisée sur 

la recherche d’une prise en charge résidentielle 

de Killian en psychiatrie. Cette piste n’ayant pas 

abouti, elle a laissé place à une accentuation des 

tensions entre le SRJ où vit Killian et plusieurs 

structures psychiatriques sollicitées à cette fin. 

Le SRJ a vécu ces réactions comme un abandon 

du système social et médical. Pour se soustraire 

à cette tension, il n’y avait plus d’autre solution 

que de dénoncer la convention et de solliciter la 

justice pour obtenir une hospitalisation contrainte, 

tout en informant, en parallèle, l’administration 


compétente. Celle-ci a alors interpellé 

L’Entre-Temps avec une demande d’intervention 

en urgence ayant, comme objectif, l’agencement 

d’un dispositif qui favorise l’apaisement de toutes 

les parties dans une démarche de partage concret 

des responsabilités. 

En novembre 2009, une première table ronde a 

été organisée avec le SRJ, la maman, son avocat, 

un représentant de l’AFrAHM, L’Entre-Temps et 

un représentant de la COCOF. Cette réunion a 

permis d’acter les limites de chacun, d’ouvrir de 

nouvelles pistes et de relancer la recherche d’une 

aide de soins psychiatriques. Par ailleurs, la 

recherche d’un partenariat avec une institution 

INAMI susceptible d’apporter des soins a été 

envisagée, ce qui a permis un assouplissement 

de la position du SRJ. Tout ce dispositif aurait 

manqué de consistance si, dans la pratique, 

l’équipe en charge de Killian n’avait pas reçu, 

sans délai, un renfort momentané et concret de 

L’Entre-Temps au travers d’un accompagnement 

individuel ponctuel. 

Une seconde table ronde s’est déroulée avec les 

parties prenantes du dispositif, ainsi qu’avec de 

nouvelles personnes-ressources associées, à 

savoir l’administration de l’AWIPH, la CMI de 

Liège et Le Creuset (Centre thérapeutique pour 

enfants et adolescents) pressenti comme ressource 

complémentaire. Il se dégage de cette 

rencontre que le travail à plusieurs agrée toutes 

les parties prenantes dans une responsabilité 

partagée et bénéficie du soutien des deux administrations 

concernées. 

Par ailleurs, la mise en œuvre d’une coopération 

entre les services, qui tient compte de leurs missions 

respectives, a été négociée lors d’une 

troisième table ronde en décembre, ce qui a permis 

au SRJ de revenir sur la dénonciation de la convention 

et d’assurer la continuité de la prise en charge 

de Killian en comptant sur l’appui du dispositif 

mis en place, chacun y assumant son rôle. 

Par la suite, il s’est avéré que la CMI n’a pu trouver 

un partenaire hospitalier en mesure d’assurer 

l’urgence. 

De son côté, le Creuset précisait que la date 

d’entrée de Killian était encore à déterminer en 

fonction de la disponibilité des places liées aux 

orientations de jeunes sortants et souhaitait une 

collaboration étroite avec le SRJ tout au long de 

la prise en charge de l’adolescent, cette collaboration 

devant se concrétiser par un retour de 

Killian le week-end à l’institution et par des rencontres 

bimensuelles (avec la mère, le SRJ et 

l’équipe mobile). Le Creuset estime en effet que 

ce processus participe pleinement à la thérapeutique 

de Killian et s’inscrit de manière cohérente 

dans la perspective du projet de vie négocié entre 

tous qui prévoit, à terme, le retour de Killian dans 

son institution. 

Enfin, l’intervention de L’Entre-Temps a été préconisée 

par l’ensemble du dispositif, dans un rôle 

indispensable d’acteur tiers pour soutenir l’ensemble 

des parties prenantes dans l’agencement de 

leurs rôles respectifs et le maintien d’un fil rouge 

tout au long de ce processus de prise en charge. 

Le respect rigoureux 

du protocole de travail 

La fonctionnalité d’un tel dispositif de travail à 

plusieurs repose fondamentalement sur le respect 

rigoureux du protocole de travail élaboré entre 

les parties prenantes au cours des différentes 

tables rondes. Le rôle du service tiers est à cet 

égard primordial. Nous devons constater à ce 

stade, que malgré la bonne volonté des parties

prenantes, les manquements par rapport à la prise 

en compte de certains besoins de l’équipe du SRJ, 

entérinés lors des tables rondes, et plus particulièrement 

leur demande d’une hospitalisation de 

crise à laquelle il n’a pas été donné suite, ont eu 

un effet de bombe à retardement, qui a engendré 

une nouvelle crise. Cela nous amène à une 

nouvelle impasse pour laquelle la prochaine table 

ronde sera l’occasion de rechercher, au côté du 

SRJ, les aides indispensables pour préserver au 

mieux l’intégrité de l’enfant… 

Que pouvons-nous retenir de cette situation ? 

L’impasse vers laquelle est aspirée chaque 

structure engagée dans un travail impliquant une 

situation complexe (double, triple, quadruple 

diagnostic…) laisse sourdre un enseignement : 

Une seule institution ne peut suffire ! 

En somme, l’idée qu’il existe un lieu ultime, un 

dernier rempart contre la déliaison sociale, fût-il 

psychiatrique, est aujourd’hui contredite. 

Les hôpitaux s’inscrivent désormais dans des 

processus de soins et en appellent de plus en plus 

au partenariat et les structures résidentielles 

promeuvent l’autonomisation et l’intégration dans 

le tissu social ; la « demande » tend en quelque 

sorte à plus d’efficacité pour réduire au maximum 

les incapacités, ou, pour le moins, leurs effets. 

Le travail en réseau, la réforme des soins en Santé 

Mentale, la dynamique de transversalité de la 

Région et, plus concrètement, la mise sur pied 

des équipes mobiles d’intervention sont autant 

de concepts et d’orientations qui appuient cette 

« tendance ». Il ne nous revient pas ici de nous 

arrêter sur les effets de la mutation sociale, du 

rapport subjectif que celle-ci produit et de la 

manière dont les politiques s’approprient les 

préoccupations de la population, il est cependant 

un incontournable : le mouvement actuel nécessite 

une remise en question des modalités de travail 

à plusieurs et, de fait, il semble que de plus en 

plus de structures se mobilisent dans ce sens. 

Il reste pourtant à ce jour extrêmement difficile 

d’impliquer plusieurs partenaires et 

particulièrement lorsque le soin nécessite du 

résidentiel : les structures ne peuvent en effet pas 

toujours garantir la place du bénéficiaire après 

son traitement et les modalités-mêmes d’une 

éventuelle collaboration nécessitent parfois des 

moyens que la plupart des institutions ne 

possèdent pas. Il ne s’agit pas ici de remettre en 

question la légitimité des arguments, tant du côté 

du résidentiel que de celui du soin 5 , il faut 

cependant prendre acte du nombre croissant de 

situations qui touchent ces personnes qui 

présentent une déficience intellectuelle et une 

pathologie psychiatrique et/ou un trouble du 

comportement. 

L’implication permanente des partenaires 

L’amorce d’une alternative vient sans doute de 

l’hypothèse que le trouble, qu’il soit psychiatrique 

ou du comportement, n’est plus à mettre exclusivement 

du côté du patient. Le soin à lui seul ne 

garantit pas « le transfert des compétences » et 

l’efficience de celles-ci au sein de la structure de 

vie. Autrement dit, le virage qui s’opère, probablement 

depuis très longtemps pour certains, 

montre que la santé mentale considère que le 

traitement ne peut plus s’envisager comme une 

thérapeutique qui n’interviendrait que sur son 

propre terrain et que le résidentiel ne peut plus 

supposer que la santé mentale se traite en dehors 

de l’institution ! Tout en reconnaissant la nécessité 

du recours à l’hospitalisation quand elle s’avère 

indiquée, l’heure est aujourd’hui à l’ouverture du 

champ social en considérant donc qu’il y a lieu 

d’adapter des solutions de proximité, voire à 

domicile. Cette perspective indique que chaque 

secteur n’est plus impliqué de manière successive 

dans le processus mais de façon articulée, avec 

parfois-même des temps en commun. Il ne s’agit 

plus non plus de soigner et d’assurer les 

transitions mais de garantir une continuité. Cette 

implication permanente des secteurs, concrétisée 

par un partenariat autour du patient/bénéficiaire, 

même si elle n’échappe pas aux risques d’impasse, 

tente de garantir une « sécurité existentielle » : 

le droit au logement, le droit aux soins, …le droit 

finalement de disposer d’une place parmi ses 

semblables. 

Au vu de notre quotidien, le passage de l’intention 

à l’usage n’est pas sans connaître des complications. 

La clinique est la première à contredire, 

ou pour le moins, modérer les prétentions de ces 

concepts : toutes les précautions du monde ne 

préservent pas de l’impasse. Le risque zéro 

n’existe pas et la pratique s’impose résolument 

comme un terrain « à risque ». 

C’est ensuite probablement la représentation et 

l’attente que chaque partenaire se construit à partir 

des concertations qui constituent un autre 

obstacle : les effets espérés d’une intervention 

concertée et simultanée ne viennent en effet pas 

aussi facilement à bout de la souffrance psychique. 

En attendant que le dispositif soit opérant, chacun 

ne peut que veiller à la pertinence de celui-ci tout 

en soutenant le partage de la pénibilité. 

Il semble bien que la condition première à cette 

singulière « pratique à plusieurs » soit que chaque 

secteur (depuis l’ambulatoire jusqu’à l’hospitalier 

quand c’est nécessaire) accepte de s’engager, 

selon sa mesure, dans le cadre de concertations 

où, au cas par cas, il sera question que l’impasse 

nous conduise à inventer des alternatives. l 

L’ENTRE-TEMPS 6 

* Place de la Gare 1 - 1420 Braine l’Alleud 

( 02/385.15.68 - : www.lentretemps.be 

LE CREUSET 

* Côte Marie-Thérèse 85 - 5500 Falmignoul 

( 082/71.16.30 

8 lecreuset_secretariat@live.be 

LES HELIOTROPES 

* Rue de Longpré 4 - 1315 Incourt 

( 010/22.52.33 

8 heliotrope.asbl@hotmail.com 

: www.lesheliotropes.be 

1 L’Entre-Temps : structure d’aide transversale (service ambulatoirestructure 

d’accueil en journée - structure de transition fonctionnant 

sur le modèle résidentiel) à Bruxelles et en Wallonie, qui contribue 

à fédérer les ressources des acteurs concernés par des prises en 

charge difficiles pour des jeunes de 12 à 18 ans. 

2 Le Creuset: centre thérapeutique conventionné INAMI qui accueille 

en résidentiel ou en externat 20 enfants et adolescents souffrant de 

TED; Falmignoul (Dinant). Voir présentation pp 8-9. 

3 Les Héliotropes: hôpital de jour composé d’une Cellule Mobile 

d’Intervention et d’une équipe d’accueil pour des adultes présentant 

une déficience intellectuelle et un trouble du comportement et/ 

ou psychiatrique ; Incourt (Brabant wallon). 

4 Le Service bruxellois Phare – Personne Handicapée Autonomie 

Retrouvée – anciennement SFPH est une Direction de l’Administration 

de la Cocof (Commission communautaire française) qui 

apporte information, orientation, aide et accompagnement aux 

personnes en situation de handicap en Région bruxelloise. www. 

phare-irisnet.be. 

5 Trouver par exemple un hôpital qui accepte une hospitalisation 

en urgence pour des patients autistes en crise relève de l’exploit 

car soit il est avancé que ce type de patients nécessite des soins 

spécifiques que leur structure n’est pas à même de développer soit 

on estime que ces cas ne relèvent pas de la psychiatrie. 

6 Adresse du bureau de Bruxelles : Avenue Ducpétiaux 132 à 1060 

Saint Gilles. Tél : 02/346 77 30. 


DOSSIER 

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42 

Concerto : des réponses collectives 

à des problématiques complexes 

Le projet Concerto a vu le jour en août 2007, sous l’appellation « projet thérapeutique », dans 

le cadre de projets pilotes basés sur la mise en place de concertations autour d’un patient et 

financés par l’INAMI pour une durée de trois ans. 

Entretien avec Marie BOUDART, Psycho-pédagogue, 

et Elodie THIESE, Psychologue, 

Coordinatrices du Projet Concerto 

En quoi consiste ce projet ? 

L’objectif de ce projet a été formulé comme 

suit 1 : « Mettre en place un dispositif de 

concertation visant, par une meilleure 

continuité des interventions entre différents partenaires 

complémentaires et par la réalisation 

d’un plan d’intervention personnalisé, à améliorer 

l’état de santé mentale d’adultes présentant une 

psychopathologie mentale chronique associée 

au retard mental et dès lors de prévenir ou 

diminuer le degré d’exclusion de ces adultes. » 

Sept partenaires du secteur de la santé mentale 

et du secteur du handicap 2 (voir détail ci-dessous) 

se sont associés pour proposer ce projet qui 

concerne une zone géographique correspondant 

à la région du Centre et de Charleroi. 

Conçu pour un minimum de 30 bénéficiaires, 

son public cible répond aux caractéristiques 

suivantes : il présente un retard de développement 

avec une ou des psychopathologie(s), connaît 

des difficultés d’intégrations majeures y compris 

en milieu protégé (exclusion), requiert 

l’intervention de nombreux intervenants de 

manière conjointe ou successive et présente un 

profil pour lequel on constate un manque de 

ressources (hébergement ou activités adaptées, 

outils diagnostiques…). 

Pour chaque patient, Concerto élabore un 


Propos recueillis par Christine GOSSELIN - IWSM 

dispositif propre. Les dispositifs seront donc, 

chaque fois différents. Après une procédure 

d’inclusion dans le projet (prise de renseignement, 

consentement de la personne concernée 

ou de son représentant légal, décision d’inclusion 

selon les critères du projet), les 7 partenaires 

examinent chaque situation présentée avec l’aide 

des coordinatrices qui organisent et animent au 

moins trois réunions de concertation par an autour 

de la situation de chaque bénéficiaire. Ensemble, 

ils déterminent quels seront les services les mieux 

adaptés aux besoins du bénéficiaire. Le cas 

échéant, de nouveaux services peuvent être sollicités. 

L’idée est de construire pour chacun, un 

plan d’intervention sur mesure en s’appuyant sur 

ses expériences et ses contacts. Chaque service 

faisant appel au projet pour apporter une réponse 

à une problématique particulière sera appelé à 

contribuer de manière active à la réponse donnée. 

Il ne s’agit pas de confier le problème à d’autres 

professionnels, mais bien de construire ensemble 

des solutions mieux adaptées. Le principe est 

de proposer une réponse collective à des problématiques 

complexes, de manière à ce que personne 

ne se retrouve isolé face à des situations 

apparemment insolubles. 

Quel bilan au terme de ces trois années ? 

Au cours de ces trois dernières années, Concerto 

a collaboré avec une soixantaine de services 

(aussi bien dans le secteur du handicap mental 

que de la santé mentale, du milieu dit « ouvert » 

et du milieu « fermé ») pour les 49 inclusions 

réalisées. Aujourd’hui, 37 dossiers sont encore 

en file active. La durée de passage dans le projet 

varie selon les situations mais le projet est encore 

trop jeune pour que des moyennes significatives 

puissent être établies. Actuellement, il y a une 

liste d’attente de 4/5 personnes pour une inclusion 

dans le projet avec l’interrogation, devant 

l’échéance prochaine du projet, du bien-fondé 

d’effectuer ces nouvelles inclusions. 

Le travail de réseau se réalise dans la construction 

commune de projet et le travail de prévention ; 

Concerto est une plate-forme d’orientation et 

d’information pour les deux secteurs. Le fait que 

la coordination soit assurée par le Projet et non 

par un des partenaires garantit un travail 

transversal. Le projet joue le rôle du tiers. 

En termes de limite, la localisation des locaux de 

Concerto au sein de l’hôpital pourrait porter à 

confusion mais le projet n’est pas une porte 

d’entrée de l’hôpital et il n’est pas non plus voué 

à la résolution de problèmes dans l’urgence. Il 

identifie des besoins et des solutions dont des 

intervenants-pivots seront chargés de vérifier 

l’applicabilité et la mise en œuvre avec le réseau 

de base du patient. l 

CONCERTO 

A l’Hôpital Psychiatrique Saint-Bernard 

* Rue Jules Empain 43 - 7170 Manage 

( 0497/49.78.18 

8 concerto104@gmail.com 

1 Le texte de ce projet peut être consulté via internet en version intégrale 

sur le site de l’INAMI : http://www.inami.fgov.be/care/fr/ 

mental-health/index.htm. 

2 Centre psychiatrique St Bernard et Maison de Soins Psychiatrique 

St Bernard (Manage), Centre de guidance du CPAS (Nivelles), 

Service de soins infirmiers à domicile (Centre hospitalier de Jolimont), 

SACCADO SPAD (Haine-St- Pierre), L’Entre-Temps IHP 

(Haine-St- Pierre), AWIPH (Charleroi).

Coup d’œil chez nos voisins 

Aux Pays-Bas aussi, la santé mentale 

des personnes atteintes de déficience 

intellectuelle fait l’objet d’une attention 

particulière. On n’y parle pas de « Double 

diagnostic » mais la tendance est aux soins 

à la carte et à la désinstitutionalisation. 

Patty VAN BELLE-KUSSE 

Psychologue et Educatrice, 

Directrice de Arduin 1 , Middelburg, Pays-Bas 

Propos traduits et mis en forme par 

A. VAN DEN BOSSCHE et C. GOSSELIN - IWSM 

Aux Pays-Bas, environ 120 000 personnes 

sont atteintes de déficience intellectuelle, 

dont approximativement 30 000 vivent dans 

des services résidentiels. On estime que 20% 

d’entre-elles présentent une forme grave de 

troubles comportementaux caractérisée par de 

l’agressivité (vis-vis d’elles-mêmes ou d’autrui). 

C’est une population vulnérable, surtout lorsque 

la déficience est sévère. Ce dont témoigne leur 

consommation de psychotropes qui augmente en 

fonction de la sévérité de cette déficience. Une 

enquête a démontré que si 10 à 20% de la population 

hollandaise consomme des psychotropes, 

ce taux s’élève à 30% pour les personnes souffrant 

de déficience intellectuelle et à 41 % lorsque la 

déficience est sévère. Cette population n’est pas 

prise en charge dans le cadre d’institutions 

hospitalières, si ce n’est de manière tout à fait 

exceptionnelle dans des situations de crise et pour 

une semaine maximum. Des structures résidentielles 

les accueillent, des maisons dont la fonction 

primaire n’est pas de procurer des traitements, 

mais de mettre en place les conditions nécessaires 

au diagnostic et aux soins adéquats. 

Les besoins en termes de soins sont estimés en 

fonction de la gravité des restrictions encourues 

par la personne et évalués sur une échelle allant 

de 1 (soins légers) à 8 (soins importants). En 

fonction de l’indication obtenue, des « paquets de 

soins » (ZZP, Zorgzwaartepakketten) sont attribués. 

Le choix de leur utilisation est laissé à la personne 

qui peut, soit les confier à l’Institution de soins, 

soit demander un budget lié à sa personne (PGB) 

et engager elle-même son propre personnel. Dans 

un cas comme dans l’autre l’utilisation du budget 

doit faire l’objet d’une justification annuelle auprès 

du « Bureau des soins ». 

Désinstitutionnalisation 

Un mouvement de désinstitutionalisation est 

amorçé dans ces structures d’accueil dont 

« Arduin » est un bel exemple : les personnes, 

indépendamment de l’importance de leur 

restrictions intellectuelles ou problématiques 

comportementales y sont hébergées dans de 

petites maisons d’habitations familiales insérées 

dans une ville ou un village. L’objectif premier est 

de maximiser leur qualité de vie selon trois axes 

majeurs : permettre à chacun de faire ses propres 

choix, améliorer ses compétences personnelles, 

soutenir son intégration sociale. Cette perspective 

a un impact particulièrement positif sur le bienêtre. 

Elle se concrétise selon diverses modalités : 

un milieu de vie ouvert et ordinaire, l’exercice 

d’une profession et/ou d’activités journalières en 

société, et un suivi pédagogique ou d’apprentissage. 

Arduin part du principe que les personnes 

travaillent/étudient cinq jours par semaine. Des 

petites entreprises telles qu’une boulangerie, un 

théâtre, un magasin de puériculture ... ou des 

centres de jours permettent la réalisation de cet 

objectif. Pour les questions d’apprentissage qui 

ne manquent pas de surgir corrélativement à cette 

intégration, comme par exemple une connaissance 

du code de la route pour se rendre de sa 

maison à son 

travail, une série 

de cours sont 

organisés 2 . 

Une évaluation de 

cette organisation 

a démontré que 

Consultants externes psychiatres 

Centre de consultance et d’expertise (CCE) 

Situation de soins en milieu de vie 

Soins de santé mentale - Psychiatrie (GGZ) 

Soins très intensifs (VIC) 

Centres pour enfants et adolescents (MFC) 

Consultants externes (autres que psychiatres) 

Dispositifs non décrits autrement (NAO) 

Pédopsychiatrie 

Institutions orthopédagogiques 

l’introduction de meilleurs moyens de communication, 

l’offre d’activités journalières et/ou professionnelles 

permettaient une meilleure connaissance 

et reconnaissance de la personne par elle-même 

et ses proches et limitaient l’apparition de certains 

comportements ou effets (comme la consommation 

de psychotropes) causés par un système 

pathologisant. L’équipe elle-même a développé 

une attitude de compréhension différente, considérant 

davantage les possibilités ou ressources 

de la personne et sa santé mentale comme point 

de départ du travail que les limitations liées au 

handicap : « Est-ce que nous connaissons cette 

personne ? De quoi a-t-elle besoin ? Connaissonsnous 

ses possibilités? ». 

Organisation des soins 

Le graphique ci-dessous montre la répartition 

qualitative et quantitative des soins de santé 

mentale au sein des institutions pour personnes 

atteintes de déficience intellectuelle. 

Sur les 25 institutions prises en compte par 

l’étude 4 , 20 ont recours à des psychiatres 

consultants, 19 utilisent le Centre de Consultance 

et d’Expertise et 13 proposent des soins et/ou des 

traitements. 

Aux Pays-Bas, il n’y a pas d’institutions 

spécialisées pour les personnes présentant des 

formes plus sévères de déficiences intellectuelles 

avec des problèmes de santé mentale. Si la 

situation n’est plus gérable, les institutions proposant 

des soins et traitements, font appel, soit 

aux services de psychiatres indépentants, soit au 

Centre de Consultance et d’Expertise (CCE) qui 

offre des soins spécialisés dans un cadre 

Institutions 


DOSSIER 

43

44 

d’outreaching. Quelques équipes de pédopsychiatrie 

travaillent également en outreaching pour les 

enfants dans cette situation. 

Il existe par ailleurs d’autres services ambulatoires 

pour enfants et adultes spécialisés pour les 

problèmes de double diagnostic, tels que : des 

centres cliniques spécialisés (par exemple les 5 

centres pour adultes ayant des formes de déficience 

intellectuelle modérée et des troubles comportementaux 

sévères) ; des départements spécialisés 

dans des hôpitaux généraux ; des centres spécialisés 

pour enfants et adolescents (MFC). 

Une politique accélérée 

Depuis 2004, la politique de prise en charge des 

personnes présentant une déficience intellectuelle 

aux Pays-Bas a bénéficié d’un développement 

accéléré tant de la part des professionnels que 

des autorités du pays. La création d’une chaire 

universitaire concernant les aspects psychiatriques 

de la déficience intellectuelle à l’Université 

de Nijmegen en est une manifestation. 

Une autre, l’ouverture administrative des 

frontières entre les domaines du handicap, de la 

psychiatrie et des personnes âgées. C’est un pas 

important vers l’amélioration qualitative et 

quantitative des soins de santé mentale pour ces 

personnes en ce qu’elle facilite la coopération 

entre les différents types de soins. Le développement 

d’approches spécialisées au sein 

d’équipes multidisciplinaires et de la recherche 

scientifique sont pleinement encouragées. 

Toutes ces actions permettent aux personnes qui 

souffrent de troubles psychiatriques sévères et 

chroniques, qui ne sont pas suffisamment 

comprises en psychiatrie générale, d’être mieux 

diagnostiquées et de recevoir un meilleur 

traitement. 

La prévention des troubles et la promotion de la 

santé mentale restent encore à aborder. Toutefois, 

la focalisation de plus en plus importante sur la 

qualité de vie est une tendance positive vers cette 

perspective. l 

1 La fondation Arduin (www.arduin.nl) existe depuis 1996. Elle comprend 

175 habitations et 54 entreprises / centres de jours. A côté 

des 680 usagers internes et externes, 1180 collaborateurs sont 

liés à cette organisation transectorielle. 

2 Cfr programme « Een Leven lang leren opleidings-activiteiten, 

Académie voor Kwaliteit van Bestann » sur le site d’Arduin. 

3 Etude réalisée par l’Inspection des soins de Santé des Pays-Bas 

en 2005. www.igz.nl 


Une rencontre comme toutes les autres, 

à chaque fois singulière 

Philippe BIVORT 1 , Assistant social, Centre de Guidance, Louvain-la-Neuve 

Dans un cadre de consultation ambulatoire, 

où l’intervenant se retrouve seul avec la 

souffrance des gens, comment prendre 

sa place ? Quelques pistes 2 …. 

Pas d’immunité ! 

Pour commencer, il y a l’évidence que : « le handicap 

mental n’immunise pas contre la maladie 

mentale ». En d’autres termes, quelle que soit la 

déficience dont elle souffre, la personne handicapée 

a aussi une santé mentale à soigner et sa 

déficience viendra sans doute donner à sa santé 

mentale des couleurs que nous connaissons 

encore mal. A nous de les découvrir… Car, si la 

santé mentale questionne le rapport que nous 

avons avec nous-mêmes, avec les autres et au 

monde en général, que deviennent ces relations 

pour ceux qui n’ont pas le même accès aux 

nuances de la communication ? Les professionnels 

de la santé mentale ne peuvent faire fi des 

limites auxquelles sont confrontés leurs patients 

pas plus qu’inversement ils ne peuvent occulter 

la santé mentale des personnes dont la situation 

semble saturée par leur handicap ! 

Une dynamique à chaque fois spécifique 

La reconnaissance du double diagnostic est donc 

utile et même indispensable pour orienter le traitement. 

Elle ne doit toutefois pas réduire toute la 

dynamique qui peut naître de ces combinaisons 

particulières entre le « psychique », le « mental » et 

même le « physique » car n’est-ce pas à ces carrefours 

là que sont convoqués les professionnels ? 

Chercher le sens 

Face à ces patients, face aux multiples facettes 

de leur situation de handicap et de leurs 

problèmes de santé mentale, on se trouve à 

chaque fois devant un tableau clinique singulier 

que le professionnel n’arrivera que difficilement 

à décoder seul. D’où la nécessité d’y travailler 

Propos mis en forme par Christiane BONTEMPS - IWSM 

pour chaque patient avec quelqu’un qui connaît 

bien ses habitudes, qui puisse renseigner sur les 

changements de comportements et sur le contexte 

dans lequel ces changements interviennent. C’est 

l’observation affinée des symptômes et des 

contextes dans lesquels ceux-ci apparaissent qui 

permettra de leur trouver un sens. 

Savoir s’arrêter 

Un temps d’arrêt sera parfois bénéfique, ponctué 

s’il le faut par une hospitalisation. Cette 

parenthèse, bien nécessaire quelle que soit sa 

forme, permettra de travailler avec l’ensemble des 

intervenants, de faire le point, de laisser le patient 

et son entourage souffler, d’anticiper et d’éviter 

les situations de crise, les ruptures et les conflits, 

et de dresser un tableau clinique utile pour 

proposer des pistes d’intervention. Il en faudra 

des trésors de créativité pour trouver des solutions 

pour le patient, soutenir son milieu de vie, aider 

sa famille à comprendre et accepter la situation, 

trouver les complémentarités, et souvent travailler 

à la marge 3 ... 

Une approche singulière 

Se mettre à l’écoute d’une personne handicapée 

mentale requiert des compétences d’adaptation 

mentale (rythme, vocabulaire, souplesse …) et 

une nécessaire curiosité, celle qui caractérise 

toute relation d’aide inscrite dans une approche 

globale, contextuelle, pluridisciplinaire. Plus que 

toute autre, la personne handicapée vient rappeler 

aux intervenants que toute personne est unique, 

complexe, et que si la relation d’aide est d’abord 

affaire de rencontre, c’est bien de la rencontre 

d’une singularité dont il s’agit à chaque fois. l 

1 Il est aussi superviseur, membre du groupe « Institutions » du 

SSM Chapelle-aux-Champs à Bruxelles. 

2 Les réflexions qui suivent se réfèrent notamment à une journée 

organisée le 08/10/08 à Ottignies sur le thème « Handicap et 

santé mentale », Commission Subrégionale de l’AWIPH – Brabant 

wallon. Elles s’appuient notamment sur les propos de C. Rilaert, 

psychiatre au SSM du CPAS de Nivelles et de P. Schepens, psychiatre, 

à la Clinique du Dr Derscheid à Waterloo. 

3 En référence à Christophe Dejours.

Créer les liens, tisser le réseau autour de la personne 

Au-delà de la fragmentation administrative et des idéologies en cours se présente un 

travail d’artisan tisserand où il convient de retrouver chaque nœud essentiel afin de 

pouvoir construire la trame d’un circuit de soins sans faille… Vu de Flandre. 

Johan DE GROEF 1 

Pédagogue et Psychanalyste, 

Directeur général du VZW Zonnelied à Roosdaal 2 , 

Président d’un circuit de soin en Brabant flamand et à Bruxelles 

pour des personnes avec un handicap mental (double diagnostic) 

L’appellation « double diagnostic » évoque 

une problématique plurielle ou une double 

pathologie. De par son contexte et son 

origine, elle est anglo-saxonne et assez 

récente : elle date du début des années 1990. 

Depuis, le nombre de ces personnes étiquetées 

« double diagnostic » ne cesse d’augmenter sur 

les listes d’attente, avec en conséquence, des 

retards de traitement de plus en plus importants. 

Parallèlement donc à une idéologie « inclusive » 

dominante, un mouvement d’exclusion de la 

personne, doublement diagnostiquée, s’insinue 

subrepticement. 

L’institution échappe 

à la désinstitutionalisation 

Sans aller trop loin dans l’archéologie de cette 

notion de double diagnostic, il est tout de même 

important de préciser que ce concept, purement 

administratif au départ, soulève un questionnement 

éthique. Implicitement, il nous conduit 

dans le champ sémantique de « ce qui convient, 

de ce qui est adapté ». Ou encore, dans l’association 

du « qui », du « quoi » et du « où ». 

En d’autres termes, le concept de double diagnostic 

pose la question fondamentale de l’image de 

l’homme qu’il implique. Quelle conception de 

l’homme pour quel concept ? 

Propos mis en forme par Christine GOSSELIN - IWSM 

A cet égard, cette notion pourrait être 

significative de quelque chose qui se serait perdu 

dans le glissement opéré d’un modèle médical à 

un modèle citoyen. En effet, jusqu’en 1970 

environ, les personnes avec un handicap intellectuel 

étaient considérées comme malades et 

vulnérables puisque des facteurs héréditaires ou 

des dégradations organiques entraînaient des 

limitations dans leur comportement. Elles 

devaient être isolées d’une vie sociale à laquelle 

elles ne pouvaient s’intégrer et dont il convenait 

de les protéger. Entièrement dépendantes d’un 

accompagnement médical, ces personnes étaient 

surtout soignées dans un institut conçu sur un 

modèle hospitalier. 

Il faudra attendre les années 70-80, pour que 

progressivement, suite aux avancées des théories 

orthopédagogiques notamment, un autre regard 

se pose sur la personne handicapée. La personne 

avec un handicap intellectuel est « une personne 

ordinaire mais avec des besoins particuliers à 

côté des besoins habituels » 3 . Le handicap est 

considéré comme une conséquence possible, en 

fonction des normes et valeurs en cours de la vie 

sociale, de limitations dans le fonctionnement 

personnel. Il est à comprendre de manière 

relationnelle, interrelationnelle, dans un contexte 

social. Les conditions et modèles de vies doivent 

donc être les plus ordinaires possibles afin de 

trouver une place de citoyen à part entière dans 

cette société, malgré les limitations personnelles 

et les problèmes organiques. C’est ce que l’on 

nomme « l’intégration ». Trouver dans la société, 

la solution d’un problème de société. L’accent est 

mis sur l’autodétermination, l’épanouissement 

personnel et l’inclusion comme éléments 

essentiels. 

Paradoxalement, simultanément à ce mouvement 

optimiste d’inclusion, une autre tendance apparaît, 

sous la forme de la notion de « double 

diagnostic », comme « umheimlich », étrange, 

insécurisant, voire traumatique (?), qui provoque 

la confusion aussi bien théorique que pratique… 

Et cette notion relève du diagnostic : il s’avère 

que la personne avec une limitation intellectuelle 

a en même temps une vulnérabilité accrue en 

santé mentale ! 

L’intégration du handicap entraîne une nouvelle 

exclusion, décalée. Désormais, la personne 

handicapée est certes « intégrée », englobée, 

indifférenciée. Mais, de ce fait, les problématiques 

spécifiques, parfois très complexes, ne sont plus 

considérées. Les personnes « doublement 

diagnostiquées » n’ont plus de place. Il semble 

que d’un point de vue théorique du moins, le 

changement du modèle médical au modèle 

citoyen, ne fait que répéter une image de l’homme 

qui repose sur une vision de la norme entendue 

comme « ce qui est possible ou non », « ce qui 

est permis ou non ». Cette institutionnalisation 

de la vie humaine résiste. La notion de double 

diagnostic répond à la logique de ces discours ; 

il dénie la transformation et la réduction 4 qu’il 

opère du sujet afin de se donner accès à cette 

« effectivité existentielle » et d’être opérationnel. 

Mais la personne avec un handicap n’est pas un 

sujet volontaire, autonome, transparent et maître 

de lui-même, pas plus que nous le sommes. Pour 

le dire avec Cicéron : « rien d’humain ne m’est 


DOSSIER 

45

46 

étranger, aussi étranger que soit cet humain pour 

lui-même ». 

Comprendre le fil rouge, 

les nœuds dynamiques 

La psychanalyse parlent du handicap comme 

d’une rupture dans le contrat narcissique … qui 

nous confronte à l’angoisse de notre propre 

vulnérabilité. La confrontation à la différence, c’est 

cela qui donne à penser éthiquement. Que veut 

dire avoir un handicap, être un enfant non rêvé ? 

Aucun parent ne s’attend à avoir un enfant 

handicapé. L’enfant rêvé est l’enfant parfait. C’est 

pourquoi la naissance d’un enfant avec un 

handicap brise le miroir des attentes des parents 5 . 

La clinique devra tenir compte de cette 

problématique spécifique de l’enfance précoce 

et de la relation mère-enfant. Cependant, elle n’est 

pas spécifique à la personne handicapée. Les 

questions qui se posent dans la clinique, qu’il y 

ait handicap ou pas, qu’on soit homme ou femme, 

ont trait aux problèmes majeurs et typiquement 

humains auxquels tout être est confronté. 

Nous vivons dans une société où il faut tout 

maîtriser et limiter les risques le plus possible. 

Ce qui n’est pas maîtrisable est traumatique. Mais 

à vouloir tout maîtriser, ne court-on pas le risque 

d’emprisonner la vie elle-même, de la 

fragmenter ? De plus en plus de personnes 

apparaissent comme « déconnectées ». C’est le 

cas, par exemple, des personnes handicapées qui 

vieillissent… est-ce aussi un double 

diagnostic ? Pourquoi cette tendance à l’individualisation 

dans une société où il n’a jamais été 

plus essentiel de créer du lien ? Et comment créer 

du lien sans écouter, laisser parler sans conception 

diagnostique à priori, laisser dire même s’il 

y a peu de mots, ... Il faut « connecter » au niveau 

individuel, familial, institutionnel, social… Pour 

comprendre la dynamique de quelqu’un, les 

expériences et la compréhension de ce qui joue 

pour lui comme nœuds dynamiques sont 

essentielles. 

Notre conceptualisation (administrative) est 

lacunaire et cela pose de plus en plus de 


problèmes. Indépendamment de ce qu’une double 

problématique peut signifier pour la personne 

elle-même, cette dualité implique une lourdeur 

et une complexité accentuée tant pour les 

administrations compétentes qui subventionnent, 

que pour les dispensateurs de soins. Quand 

quelqu’un ne correspond pas à 100% au cadre, 

il cause des problèmes et en est exclu. 

D’un point de vue clinique, il est évident qu’un 

être humain peut connaître différentes pathologies 

simultanées, liées les unes aux autres, mais 

relevant de différents secteurs administratifs 

(pédagogique, santé mentale, judiciaire, 

handicap). Pour éviter les doubles ou triples (…) 

financements pour un même patient, on pourrait 

voir des triples ou quadruples diagnostics ! La 

situation administrative ne peut pas rendre compte 

de la complexité de la vie telle qu’elle est. 

Il semble que ce groupe cible particulier ait besoin 

d’une approche multidisciplinaire particulière tant 

du point de vue du diagnostic, que du traitement 

ou de l’accompagnement. L’appel à élaborer un 

travail en réseau et des liens de collaboration par 

Florence Vandy, Projet Handi’stARTS

de-là les frontières administratives se fait de plus 

en plus pressant. 

Inscrire ce fil rouge 

dans une trame sans trou 

En Flandre, une nouvelle manière de penser se 

construit pour faire face à cette réalité multiple. 

L’idée reste de privilégier l’intégration, le milieu 

ouvert, en ne recourant au résidentiel ou à 

l’hospitalier que si la situation le nécessite. 

Au niveau provincial, un groupe de circuit de 

soins autour des personnes ayant un handicap 

et souffrant de problèmes de santé mentale 6 , 

« consulentenwerking », a été créé, il y a déjà 

une quinzaine d’années, afin de nouer des 

collaborations entre partenaires et de penser des 

projets qui affinent cette collaboration ou pallient 

certaines lacunes du secteur. La composition de 

ce groupe a été pensée en fonction de représentants 

des différents secteurs-partenaires : social 

et SSM des trois réseaux existants, 

psychiatriques, associations d’usagers, monde 

de la recherche et de l’éducation (chercheurs 

universitaires + SEN 7 ). Il y a un espoir d’une 

perspective de financement structurel pour ce 

type de groupe dans chaque province, avec 

l’objectif minimum de supporter des questions 

de diagnostic, d’avis de traitement au sens large 

et de suivi d’implantation de ces avis. 

Ce groupe « qui se sent responsable pour un 

circuit de soins qui n’a pas de lacune » supporte, 

depuis quelques années, deux autres types de 

projets, qui eux aussi n’ont pas encore de 

financement structurel. Un projet thérapeutique 

et des cellules mobiles (outreaching = CMI). 

Ces projets poursuivent une finalité différente 

mais complémentaire. Le projet « consulentenwerking 

» est surtout préventif. Il aide les 

institutions pour le traitement/orientation- 

guidance et contribue à faire diminuer le nombre 

des mises en observation. Le projet thérapeutique 

a permis à deux ETP psychothérapeutes pour 

personnes ayant un handicap mental de renforcer 

les équipes de SSM existants. Il offre surtout un 

support pour les situations chroniques en 

proposant un suivi, fluctuant au niveau de 

l’intensité, afin de prévenir les crises et de mieux 

gérer les hospitalisations. La possibilité de 

généraliser cette pratique à toutes les provinces 

est à l’étude. Quant au projet des CMI, il a surtout 

une fonction d’outreaching. Un tiers des lits des 

services d’observation et de traitement pour ce 

groupe-cible dans les hôpitaux flamands sont 

occupés par des personnes qui ne sont plus en 

traitement mais qui ne trouvent nulle part ailleurs 

à se loger. Les CMI permettent un retour 

accompagné en milieu ouvert. 

Ces différentes approches sont complémentaires. 

Par la mise en commun des subsides qu’elles 

opèrent, elles permettent de mobiliser les expertises 

existantes pour éviter les zones lacunaires 

ou de recouvrement. Ces services n’existent pas 

en eux-mêmes, mais à l’intérieur d’un réseau 

(décloisonnement). 

Enfin, si la situation le nécessite, chaque province 

a développé un service d’observation et de 

traitement (45 lits par province) pour cette population 

cible, auquel tout le monde doit pouvoir 

accéder. Cependant pour certaines personnes 

qui ont besoin d’un contexte plus médicalisé 

(pharmacologie difficile que l’on ne peut trouver 

dans le social) à plus long terme, un projet 

d’accueil résidentiel au sein même de l’hôpital 

est en train de prendre forme. 

Un travail de pionnier 

Au niveau du réseau comme au niveau 

thérapeutique, le travail avec les personnes 

handicapées est un travail de pionnier, toujours 

à reprendre. Il faut être créatif, comprendre la 

dynamique essentielle et structurelle de la 

personne, le fil rouge de son histoire, le « quelque 

chose » qui est fondamental dans son vécu, et 

non quelque chose de réducteur comme le résumé 

d’une œuvre d’art, une brochette de faits, une 

formule lacanienne ou bionienne. Les 

psychologues ou psychiatres ont des outils qui 

le permettent, mais le fil rouge est à construire 

avec cette personne et avec toutes les personnes 

impliquées dans sa vie quotidienne. C’est grâce 

aux relations qu’une personne peut vivre. Poser 

un diagnostic ne se réduit pas à calquer des 

catégories du DSM IV sur un sujet. Il faut que les 

éducateurs et les psychologues pensent ensemble 

pour comprendre le vécu quotidien. « On fait 

quelque chose et puis après coup on se dit : 

qu’est-ce qu’on a fait ? », on donne du sens à 

l’acte qui a été posé et on le fait ensemble. Les 

problèmes n’en seront pas dissous, mais dans 

90 % des cas cela permettra des actions préventives 

qui pourront aider la personne à maîtriser 

ses angoisses et éviter les crises. l 

VZW ZONNELIED 

* Kloosterstraat 7 

* 1761 Roosdaal (Brabant flamand) 

( 053/64.64.30 

8 info@zonnelied.be 

1 Co-auteur d’un ouvrage : De Groef J., Heineman E., Psycho-analysis and 

Mental Handicap. Londres, FAB, 1999. 

2 

Home et centre de jour pour 230 adultes avec un handicap 

mental. 

3 


4 

Association on Mental Health Disability (EMHID) a écrit un 

« guide line » pour éviter le réductionnisme, être au courant de la 

complexité et des différentes recherches en la matière. 

5 


6 

Les cognitivistes parlent de troubles du comportement. 

7 

Steunpunt Expertise Netwerk, Organisation créée par le gouvernement 

flamand et subsidiée par le VAPH, agence flamande pour les 

personnes avec un handicap (équivalent en Flandre de l’AWIPH). 

Elle traite les questions les plus complexes sur les groupes cibles 

(handicap acquis, autisme, handicap + handicap sensoriel, double 

diagnostic); point d’appui pour des réseaux d’expertise. 


DOSSIER 

47

Institut Wallon pour la Santé Mentale 

L’ÉQUIPE 

Direction Christiane Bontemps Coordination des projets Espéranze Delvaux, Christine Gosselin, Myriam 

Jourquin, Marie Lambert, Pascal Minotte, Annick Van den Bossche Documentation Delphine Doucet 

Communication Hélène Carpiaux, Sylvie Gérard Accueil, secrétariat, logistique Françoise André, Séverine 

Dupont, Muriel Genette. 

LES ADMINISTRATEURS 

= Micky Fierens – LUSS (Ligue des Usagers des Services de Santé) = Luc Fouarge – LNH (Ligue Nationale pour 

personnes Handicapées et services spécialisés = Chantal Gelders – Psytoyens = Denis Henrard – FIH 

(Fédération des Institutions Hospitalières) = Michèle Mabile – LWSM (Ligue wallonne pour la santé 

mentale) =Liliane Leroy – FCPF-FPS (Fédération des Centres de Planning Familial des F.P.S.) = Thierry Lottin – 

Cobéprivé (Confédération belge des établissements privés de soins de santé) = Stéfan Luisetto – Fédito Wallonne 

(Fédération des intervenants en toxicomanie en Région wallonne) = Michel Thiteux – FSPST (Fédération 

des Structures Psycho-Socio-Thérapeutiques) =Francis Turine – PFC Namur = Maryse Valfer – APOSSM 

(Association des Pouvoirs Organisateurs de SSM en Wallonie) = 

CONFLUENCES 

« Confluences » est la revue de l’Institut Wallon pour la 

Santé Mentale. Elle s’adresse à tous ceux qui y interagissent et, 

au-delà, à tous ceux qui s’intéressent aux questions de santé 


Trois fois par an « Confluences » propose un dossier 

thématique et donne un écho de l’actualité dans le secteur, en 

Wallonie ou ailleurs. 

Les colonnes de « Confluences » vous sont ouvertes pour 

partager votre expérience, témoigner de votre pratique, donner 

une information, soulever une question, ... et susciter le débat. 

Vos propositions à confluences@iwsm.be. 

4 Les articles publiés dans « Confluences » n’engagent que 

la responsablilité de leurs auteurs. 

4 Les textes non signés sont rédigés par les membres 

de l’équipe de l’Institut Wallon pour la Santé Mentale. 

4 Les textes parus dans « Confluences » peuvent être 

reproduits avec l’accord préalable de l’IWSM moyennant 

mention de la source. 

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CONDITIONS D’ABONNEMENT 

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en outre, accès aux informations qui circulent au sein de 

l’association. 

4 75 € pour l’abonnement “de soutien”, si vous êtes prêts, 

en plus, à encourager le projet associatif. 

4 Conditions spéciales pour les affiliés des membres 

de l’Institut. 

L’abonnement prend cours dès réception du paiement 

au compte n° 068-2330070-60 de l’IWSM. 

Merci d’indiquer sur votre bulletin de versement votre nom, 

vos coordonnées et la mention «Confluences». 

Renseignements : 

IWSM ( 081/ 23 50 15 8 iwsm@iwsm.be 

A découvrir aussi, nos articles en ligne sur : www.iwsm.be 

Envie d’en savoir plus ? D’approfondir la réflexion d’un dossier ? D’interpeller un auteur ? 

« Les rendez-vous de Confluences » vous invitent, dans la foulée de la publication, à rencontrer les auteurs 

du dossier et à échanger, de vive voix, vos approches, vos points de vue, vos expériences... 

Une rencontre conviviale pour mieux se connaître et poursuivre, ensemble, une réflexion en santé mentale. 

Renseignements ( 081/ 23 50 15 8 iwsm@iwsm.be

L’Institut Wallon pour la Santé Mentale, asbl 

est un organisme d’information, d’appui, de recherche et de réflexion en santé mentale. 

Il bénéficie du soutien de la Ministre de la Santé, de l’Action sociale et de l’Égalité 

des Chances et du Ministre de l’Emploi et de la Formation de la Région wallonne. 

Avec le soutien du Cabinet de la Ministre de la Santé, 

de l’Action sociale et de l’Égalité des Chances 

Institut Wallon pour la Santé Mentale, asbl 

Rue Henri Lemaître, 78 B - 5000 Namur - Belgique 

(+32(0)81 23 50 15 7 +32(0)81 23 50 16 

confluences@iwsm.be - iwsm@iwsm.be 

www.iwsm.be

Ouvrir le Confluence 24 en pdf - Institut wallon pour la santé mentale ...

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